腹腔鏡卵巢打孔術治療克羅米芬抵抗的多囊卵巢綜合征臨床療效觀察

李彩霞

腹腔鏡卵巢打孔術治療克羅米芬抵抗的多囊卵巢綜合征臨床療效觀察

李彩霞

目的探討腹腔鏡卵巢打孔術治療克羅米芬抵抗的多囊卵巢綜合征臨床療效。方法2011年7月至2013年9月對66例克氯米芬(clomiphene citrate CC)抵抗的多囊卵巢綜合征合并不孕癥行經腹腔鏡卵巢打孔術。觀察手術前后黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睪酮(T)、雌二醇(E2 )水平的變化，術后隨訪監測月經恢復、排卵及妊娠情況。結果術后LH、T、LH/FSH、FSH較術前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。66例患者術后隨訪時間1 a，61例月經恢復正常(92.42%)，63例恢復排卵(95.45%)，46例妊娠(69.70%)。結論腹腔鏡卵巢打孔術治療克羅米芬抵抗的多囊卵巢綜合征有效。

腹腔鏡卵巢打孔術；多囊卵巢綜合征；克氯米芬抵抗

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome,PCOS)是育齡期女性常見的內分泌疾病，臨床表現為閉經、多毛、唑瘡、肥胖、高雄激素血癥及黃體生成素(LH)與卵泡刺激素(FSH)比值增高，常因排卵障礙導致不孕。對PCOS致排卵障礙性不孕，首選克羅米芬促排卵治療，但選擇克羅米芬治療的 PCOS患者中，仍有10%～20%的患者無效。2011年7月至2013年9月我院對克羅米芬促排卵治療無效的66例PCOS不孕患者，行腹腔鏡卵巢打孔術(LOD)，取得較好效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料選擇2011年7月至2013年9月我院婦科收治的66例PCOS患者，年齡23～36歲，平均(27.3±3.1)歲，不孕年限2～10 a，平均(4.3±1.5) a。原發不孕51例，繼發不孕13例；26例表現為閉經，40例表現為月經稀發。

1.2診斷標準參照2003年歐洲人類生殖學會(ESHRE)和美國生殖醫學會(ASRM)在荷蘭鹿特丹舉行聯合會議通過的診斷多囊卵巢綜合征標準制定[1]診斷PCOS至少需要符合以下3條標準的2條：①稀發排卵或(和)無排卵；②高雄激素臨床表現或(和)生化指標；③超聲下的多囊卵巢：任一卵巢的直徑在2～9 mm，存在≥12個卵泡或/和卵巢的體積大于10 cm3。

1.3排除標準①排除其他繼發因素所致的高雄激素的疾病：例如卵巢或腎上腺腫瘤、高泌乳素血癥、先天性腎上腺皮質增生癥、庫欣綜合征、甲狀腺功能異常、藥物性雄激素癥，21-羥化酶缺乏性非典型腎上腺皮質增生等。②排除其他不孕因素：如輸卵管阻塞、免疫因素、子宮因素、炎癥、高泌乳素血癥、配偶精液異常因素等。

1.4方法在全身麻醉下，患者取仰臥位、頭低臀高，取臍輪下緣10 mm為第一穿刺點，氣腹針穿刺進入腹腔，注入CO2形成氣腹，腹腔壓力設為12～14 mmHg，用10 mm套管針穿刺，置入腹腔鏡，在左、右下腹臍與髂前上棘連線中外1/3處各穿刺1個5 mm的操作孔。探查子宮、輸卵管及卵巢情況。明確診斷后，固定卵巢，將單極電凝發生器置卵巢表面皮質遠離卵巢門，調整功率在20～30 W，根據術中卵巢及卵泡實際大小，在每側打孔4～10個，每孔間隔10 mm以上，孔深約3～5 mm，直徑約3～4 mm，可見有淡黃色卵泡液流出，卵巢表面呈篩孔狀，卵巢體積縮小。打孔成功后，行美藍雙側輸卵管通液，了解雙側輸卵管通暢情況。

1.5觀察指標及術后隨訪術前及術后第1次月經周期的3～5 d用化學發光法測定患者血清黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睪酮(T)、雌二醇(E )的變化，并進行比較。術后根據超聲與基礎體溫觀察卵泡發育與排卵、妊娠及月經恢復正常情況。術后隨訪1 a以上，監測時間為術后3個月經周期，當超聲提示優勢卵泡直徑18～20 mm時，肌注人絨毛膜促性腺激素(HCG)5 000～10 000 IU，并指導患者在圍排卵期同房。術后3個月仍未排卵或未受孕者，則于月經周期第5天口服克氯米芬(CC)50 mg，連續用5 d，或月經周期第5天肌肉注射尿促性素(HMG)75～150 U/d，第9～12天起超聲監測排卵，當優勢卵泡≥18 mm時肌肉注HCG5 000～10 000 U。排卵后基礎體溫呈雙相并上升，于高溫相第10天尿妊娠試驗陽性提示早期妊娠。排卵后16 d尚無月經來潮，檢測血HCG陽性者則為生化妊娠；停經7周B超顯示子宮內膜孕囊并有胎心搏動者判定為臨床妊娠。

2 結果

2.1卵巢狀況66例患者在腹腔鏡下可見雙側卵巢增大，皮質增厚，呈多囊樣改變，表面有多個小的濾泡突起，術中行美藍雙側輸卵管通液試驗，雙側均通暢。術后病理檢查見卵巢組織呈多囊樣改變，有多個始基卵泡，符合PCOS的改變,見表1。

2.2PCOS患者手術前后血清激素對比

表1 66例PCOS患者手術前后血清激素變化情況

注：①與手術前比較P<0.05。FSA:卵泡刺激素；LH黃體生成素；T：睪酮；E2雌二醇。

2.3月經、排卵及妊娠情況術后月經情況：術前26例閉經患者術后23例月經周期恢復正常，占88.46%，40例月經稀發患者術后38例月經恢復正常，占95%。總體上，61例月經恢復正常，占92.42%。術后排卵及妊娠情況：術后根據BBT和超聲監測排卵情況。49例第1個月自然恢復排卵，自然排卵率為74.24%，10例第2個月自然恢復排卵，2月內自然排卵率為89.39%，2例第3個月自然恢復排卵，3月內自然排卵率為92.42%，5例術后3個月仍未排卵者，應用CC和HCG促排卵后有2例恢復排卵，術后1年排卵率為95.45%，自然排卵率92.42%。46例術后1 a妊娠，妊娠率為69.70%，自然流產3例，流產率為6.52%。

3 討論

PCOS發病的發病機制[2]：主要是由于垂體對促性腺激素釋放激素(GnRH)的敏感性增加，分泌過量LH，刺激卵巢間質、卵巢膜細胞產生過多雄激素，抑制卵泡成熟，不能形成優勢卵泡。卵巢中小卵泡分泌的雌二醇(E2)、雄烯二酮在外周組織芳香化酶作用轉化為雌酮，二者作用于下丘腦、垂體對LH分泌形成正反饋，使LH分泌持續增加，而不能形成LH波峰，所以無排卵。雌激素反饋抑制FSH分泌，因此LH/FSH比值增大。高LH促進卵巢分泌雄激素，低水平FSH使小卵泡停止發育，無優勢卵泡形成，從而形成高雄激素、無排卵的惡性循環，致使卵巢多囊改變。

本組結果術前、術后血清激素：LH、LH/FSH、FSH、T對比有統計學意義，26例術前閉經患者中23例術后月經周期恢復正常，占88.46%，40例月經稀發患者術后38例月經恢復正常，占95%，總體上，61例月經恢復正常，占92.42%，這與Api等報道[3]卵巢打孔術后93.3%的患者恢復正常月經周期基本相符。術后1 a排卵率為95.45%，自然排卵率92.42%，這與國內研究[2,4-5]基本一致。術后1 a 46例妊娠，妊娠率為69.70%，高于國外報道[3,6]64.4%和50%的妊娠率，低于國內研究70.0%妊娠率[2]。自然流產3例，流產率為6.52%，低于林瓊霞等報道的10.6%～10.08%[7]，說明LOD幾乎不影響卵子的質量。

LOD治療的機制：LOD可解除PCOS患者體內高LH和高雄激素的惡性循環。LOD主要影響有：手術破除了增厚的卵泡，易于排卵；使卵泡內高雄激素卵泡液流失，降低雄激素；破壞了產生雄激素的卵巢間質，降低了雄激素經外周組織芳香化酶轉化雌激素，解除了雌激素對LH的正反饋，使LH水平下降。也解除了雌激素對FSH的負反饋，使FSH水平回升，促使卵泡發育成熟；降低卵巢張力，改善了卵巢血供，消除間質水腫，恢復卵巢功能和卵泡發育。

總之LOD能降低難治性PCOS患者體內高LH和高T，恢復患者月經周期，恢復排卵，提高妊娠率，另外LOD創傷小、康復快、黏連及流產等并發癥發生率低，手術簡單，臨床易于推廣。

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ClinicalObservationonEffectofLaparoscopicOvarianDrillinginTreatmentofPolycysticOvarianSyndromeinClomipheneCitrate-resistantInfertileWomen

LI Cai-xia

(Traditional Chinese Medical Hospital， Nanyang Mdeical College,Nanyang 473000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of laparoscopic ovarian drilling in the treatment of clomiphere cirate-resistent women with polycystic ovarian syndrome.Methods66 clomiphene citrate-resistant volunteer women with PCOS were treated by LOD from July,2011 to September,2013.The changes of LH,FSH,T,E2 and the ratio of LH/FSH were observed before and after operation.The menstrual recovery,pregnancy and ovulation information were followed up and monitored after LOD.ResultsAfter LOD,there was a significant reduction in LH,FSH,T and the ratio of LH/FSH (P<0.05).The patients were followed up for a year，during the period 61(92.24%) patients recovered spontaneous menstruation,among whom 63 recovered volunteer cycles (95.45%) and 46 (69.70%) had pregnancy.ConclusionLaparoscopic ovarian drilling is effective for polycystic ovarian syndrome in clomiphene citrate-resistant infertile women.

laparoscopic ovarian drilling；polycystic ovary syndrome；clomiphene citrate-resistant

2014-10-16

南陽醫學高等專科學校附屬中醫院，河南南陽 473000

李彩霞(1981-)，女，河南南陽人，醫師，從事婦產科臨床工作。

R713.6

A

1672-688X(2014)04-0261-03