急診PCI中監(jiān)測血氧飽和度對急性ST段抬高型心肌梗死的療效和預后的影響

王紅雷，董平栓，尚喜燕，邢適穎，李治國，曲紅培

·臨床醫(yī)學·

急診PCI中監(jiān)測血氧飽和度對急性ST段抬高型心肌梗死的療效和預后的影響

王紅雷，董平栓，尚喜燕，邢適穎，李治國，曲紅培

目的探討急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)中脈搏血氧飽和度(SpO2)水平與急性ST段抬高型心肌梗死 (STEMI)患者臨床療效和預后的關(guān)系。方法選擇進行急診PCI術(shù)的STEMI患者126例，依據(jù)SpO2水平分為觀察組58例(SpO2<90%)和對照組68例(SpO2>90%)。觀察兩組患者冠狀動脈血管病變支數(shù)，術(shù)后4周的左室收縮末期容積(LVESV) 、舒張末期容積(LVEDV) 和左室射血分數(shù)(LVEF)；兩組患者住院期間及術(shù)后1 a時的主要心臟不良事件和6 min步行試驗。結(jié)果觀察組冠狀動脈病變支數(shù)較對照組高[P<0.05]，前降支為梗死相關(guān)血管的比例多于對照組(P<0.05)；術(shù)后4周觀察組的LVESV 、LVEDV較對照組高，LVEF較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義。觀察組住院期間及1 a時的主要不良心臟事件較對照組高，1 a時的6 min步行試驗的步行距離較對照組短，差異有統(tǒng)計學意義。結(jié)論急診PCI術(shù)中脈搏血氧飽和度水平是評價STEMI患者臨床療效和預后的一種可靠指標，有利于指導臨床實踐。

血氧飽和度；急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入治療

急性心肌梗死的死亡率、致殘率高，發(fā)病率逐年上升，我國每年約有350萬人死于心血管疾病，約占全部死亡人數(shù)的41%，居各種死亡原因的首位。其中，又以急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)尤為突出，是嚴重危害公共健康的心血管急癥[1]。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)可及時開通梗死相關(guān)血管，減少梗死面積和改善患者預后[2]，但部分病人仍會發(fā)生循環(huán)功能衰竭或死亡。若能及時、有效識別高危心肌梗死患者進行早期積極干預，有助于降低急性心肌梗死死亡率，而脈搏血氧飽和度(saturation of pulse oxygen,SpO2)檢測能幫助發(fā)現(xiàn)各種原因引起的低氧血癥，間接地反映循環(huán)功能[3]。本研究旨在探討SpO2與STEMI患者臨床療效和預后的關(guān)系，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇我院2010年12月至2012年12月確診STEMI的患者126例，所有患者均進行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)。入選標準： ①缺血性胸痛的臨床病史；②心電圖的動態(tài)演變；③心肌壞死的血清心肌標志物濃度的動態(tài)改變；④發(fā)病在12 h以內(nèi)仍有心肌缺血的客觀證據(jù)。排除標準：①心臟瓣膜病、心肌病、心肌炎等；②腎功能不全、血肌酐>221 μmol/L，血鉀>5.5 mmol/L；③慢性支氣管炎、肺部疾病；④低蛋白血癥、貧血、白細胞和血小板減少；⑤休克狀態(tài)或持續(xù)嚴重低血壓或低血容量，收縮壓<90 mmHg (1 mmHg = 0.133 kPa)；⑥嚴重感染者；⑦腦血管病變者；⑧高膽紅素血癥。依據(jù)SpO2水平將患者分為觀察組58例(SpO2<90%)和對照組68例(SpO2>90%)。兩組患者在性別、年齡、高血壓病、糖尿病、吸煙、低密度脂蛋白(LDL-C)水平、血紅蛋白(HbO2)含量、陳舊性心肌梗死(OMI)、D-to-B時間等基線水平基本匹配，差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

注：①與對照組相比P>0.05。OMI:陳舊性心肌梗死，D-to-B:進門至球囊擴張時間。

1.2方法全部患者入院后均給予口服阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg(波立維，杭州賽諾菲-安萬特公司)，皮下注射低分子肝素100 IU/kg。在入院后90 min內(nèi)行急診冠狀動脈造影和球囊擴張術(shù)，若存在大量血栓負荷時進行血栓抽吸(冠脈內(nèi)血栓定義為冠狀動脈內(nèi)條形、橢圓形或不規(guī)則性充盈缺損，伴有造影劑的滯留或染色)，具有多支血管病變者僅對梗死相關(guān)動脈處理植入支架。術(shù)中選擇皮膚薄，無色素沉著的手指進行持續(xù)監(jiān)測SpO2并記錄，術(shù)后皮下注射低分子肝素100 IU/kg，12 h/次，連續(xù)應用5～7 d?？诜c溶阿司匹林100 mg/d及氯吡格雷75 mg/d。術(shù)后住院10～14 d。

1.3相關(guān)參數(shù)①進門至球囊擴張(door-to-balloon，D-to-B)時間：患者到達急診室至第1次冠狀動脈內(nèi)球囊擴張的時間。②血管病變支數(shù)[4]：病變波及右冠狀動脈、前降支、回旋支3支中1支者為單支病變,波及兩支者為雙支病變,波及3支者為3支病變,左主干病變歸于3支病變。③6 min步行試驗(Six-minute walk test，6MWT)[5]：在30 m長直走廊的中間和兩端各放1把椅子，備患者休息。鼓勵患者在30 m長直走廊上盡最大可能來回行走，以其6 min內(nèi)完成的最大距離為試驗結(jié)果。試驗過程中若患者出現(xiàn)頭暈、心絞痛、呼吸困難等癥狀立即停止試驗。必要時允許患者放慢腳步或停下來休息，但要在受試者感覺好轉(zhuǎn)時，讓他繼續(xù)行走，到6 min時終止試驗。

1.4觀察指標①所有患者的梗死相關(guān)血管部位和血管病變支數(shù)；②住院期間的主要不良心臟事件(MACE)，包括任何原因的心源性死亡，新近心肌梗死，梗死后心絞痛，再次血管重建術(shù)；③術(shù)后四周的左室收縮末期容積(LVESV)、舒張末期容積(LVEDV) 、左室射血分數(shù)(LVEF)和心臟指數(shù)(CI)；④術(shù)后1 a時的MACE和6MWT；

2 結(jié)果

2.1冠脈造影資料觀察組患者的冠狀動脈病變支數(shù)多于對照組[2.0±0.8) 比(1.3±0.7)，P<0.05]，差異有統(tǒng)計學意義，前降支(LAD)為梗死相關(guān)血管病變比例多于對照組，右冠狀動脈(RCA)和左旋支(LCX)梗死相關(guān)血管總和觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組冠脈造影資料比較

注：①與對照組相比P<0.05。LAD：前降支；RCA：右冠狀動脈；LCX:左旋支。

2.2住院期間的MACE事件觀察組的心源性死亡、新近心肌梗死、梗死后心絞痛、再次血管重建術(shù)發(fā)生率較對照組高(χ2=2.493，P>0.114差異無統(tǒng)計學意義，P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組住院期間MACE 例(%)

①與對照組相比P<0.05。STEMI:急性ST段抬高型心肌梗死。

2.3術(shù)后4周的LVESV、LVEDV、LVEF、CI比較術(shù)后4周觀察組的LVESV和LVEDV較對照組高，LVEF和CI較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 兩組術(shù)后4周的LVESV、LVEDV、LVEF、CI比較

注：①與對照組相比P<0.05。LVESV:左室收縮末期容積；LVEDV：舒張末期容積；LVEF：左室射血分數(shù)；CI：心臟脂數(shù)。

2.4術(shù)后1a的主要MACE和6MWT觀察組的MACE發(fā)生率較對照組高(χ2=5.264，P=0.022，P<0.05)，差異有統(tǒng)計學意義，6MWT距離觀察組明顯短于對照組[(325.8±29.1)比(479.2±15.5)，P<0.05]，差異有統(tǒng)計學意義。見表5。

表5 兩組術(shù)后1 a的MACE和6MWT 例(%)

注：①與對照組相比P<0.05。STMEI:急性ST段抬高型心肌梗死；6MWT：6 min步行試驗。

3 討論

急診PCI能開通梗死相關(guān)血管，縮小心肌梗死面積，是STEMI的最佳治療方法[6]。但仍有部分病人因梗死面積較大或合并其他疾患而發(fā)生嚴重并發(fā)癥或死亡，臨床醫(yī)生必須面對如何及時識別STEMI患者的心室功能并進行早期干預。雖然超聲心動圖可較好對左室功能進行評價，但STEMI患者不宜早期活動，且對超聲檢測人員專業(yè)技術(shù)要求較高，使其臨床應用受到一定限制。

血氧飽和度是指血液中HbO2結(jié)合的氧含量與氧容量的百分比，能準確反映機體實際氧含量，是組織氧消耗量及心排血量的重要指標。氧合血紅蛋白和脫氧血紅蛋白及心排血量任意一項指標發(fā)生變化，SpO2都能出現(xiàn)敏感反應[7-8]。急性心肌梗死發(fā)生后常伴有不同程度的左心功能降低和血流動力學紊亂，導致動脈血氧含量降低。脈搏血氧飽和度隨體內(nèi)血氧變化而變化，與動脈血氧飽和度的相關(guān)系數(shù)可達0.99，持續(xù)脈博、SpO2監(jiān)測能夠有利于及早地發(fā)現(xiàn)各種原因引起的低氧血癥而調(diào)整治療策略。

本研究中，SpO2<90%組患者的冠狀動脈病變支數(shù)多于對照組，LAD為梗死相關(guān)血管的比例多于對照組，而RCA和LCX為梗死相關(guān)血管的總和觀察組低于對照組。住院期間觀察組的MACE發(fā)生率較對照組高，術(shù)后4周觀察組的LVESV和LVEDV較對照組高，LVEF和CI較對照組低。觀察組1 a時的6MWT距離短于對照組，MACE高于對照組。STEMI時SpO2降低與以下4種因素相關(guān)：①STEMI發(fā)生后出現(xiàn)心肌頓抑和缺血壞死，出現(xiàn)心室重構(gòu)，導致左心功能不同程度障礙和血流動力學異常，造成組織缺氧和動脈血氧含量低[9]；②STEMI時肺毛細血管中流體靜脈壓升高，引起肺間質(zhì)水腫，導致肺泡通氣和灌注不足和低氧血癥；③STEMI時左室充盈壓升高、肺血管外水分增加導致總肺容量、功能殘氣量和肺活量等都降低；④STEMI時兒茶酚胺過量分泌，組織需氧量增加。左前降支提供左室2/3的血液供應，若前降支發(fā)生閉塞容易發(fā)生心源性休克、泵功能衰竭、室壁瘤形成。本研究中觀察組左前降支為梗死相關(guān)血管的比例和血管病變支數(shù)較對照組高，造成梗死和缺血心肌面積大，與主要不良心臟事件、LVESV、LVEDV、LVEF、CI、6 min步行試驗距離密切相關(guān)。

本研究結(jié)果表明SpO2檢測方法簡單、操作方便，具有無創(chuàng)性、依從性好等優(yōu)勢，能及時、準確地反映STEMI患者的生命體征變化，可用于判斷STEMI患者左室功能的恢復。SpO2≤90%的患者心功能較差，不良事件發(fā)生率較高，預后較差。SpO2=90%可作為判斷STEMI患者預后的臨界指標，對STEMI患者預后判斷有重要的臨床價值。

[1]衛(wèi)生部心血管疾病防治研究中心.中國心血管病報告2011[M].北京：中國大百科全書出版社，2012：12.

[2]O’Gara PT,Kueshner FG,Ashceim DD,et al.2013 ACCF/AHA guidelines for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cadiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guideline[J].J Am Coll Cardiol,2013,61:78-140.

[3]Miller RD.Anesthesia [M].5th ed.New York:Churchill Livingstone,2001:1264.

[4]陳在嘉，高潤霖.冠心病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2002：503.

[5]ATS committee on proficiency standards for clinical pulmonary function laboratories.ATS statement：guidelines for the six-minute walk test[J].Am J Respir Crit Care Med ,2012,166:111-117.

[6]Kushner FG,Hand M,Smith SC Jr,et al.2009 focused update: ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction (updating the 2004 guidelines and 2007 focused update ) and ACC/AHA guidelines for the management on percutanouse coronary intervention (updating the 2005 guidelines and 2007 focused update ) a report of the American College of Cadiology Foundation/ American Heart Association Task Force on Practice Guideline [J].J Am Coll Cardiol,2009,54:2205-2241.

[7]劉德昭，黑子清，陳信芝，等.原位肝移植圍術(shù)期混合靜脈血氧飽和度改變及臨床意義[J].中國危重病急救醫(yī)學，2006,18(7):391-393.

[8]張靜，徐建國，李青.不同脈搏血氧飽和度監(jiān)測方法的敏感性對比研究[J].臨床麻醉學雜志,2004,20(9):532-534.

[9]柳萬千,王曉麗.急性心肌梗死后心室重構(gòu)的診治現(xiàn)狀[J].中國心血管病研究，2008，6(2)：156-158.

EfficacyandPrognosisofMonitoringPulseOxygenSaturationDuringPrimaryPercutaneousCoronaryInterventionwithST-segmentElevationMyocardialInfarction

WANG Hong-lei,DONG Ping-shuan,SHANG Xi-yan,et al

(First Affiliated Hospital， Henan University of Science and Technology,Luoyang 471003,China)

ObjectiveTo investigate the relationship between pulse oxygen saturation(SpO2) during primary percutaneous coronary intervention(PCI) in patients with ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI) and its clinical efficacy and prognostic value.MethodsWe studied 126 STEMI patients who monitored pulse oxygen saturation continuously during primary PCI.According to the SpO2,the patients were divided into the observation group(n=58,SpO2<90%) and the observation group (n=68,SpO2>90%)， observing the number of the stenotic vessls,left ventricular end-systolic volume(LVESV),left ventricular end-diastolic volume(LVEDV)and left ventricular ejection fraction (LVEF) 4 weeks after PCI,and also analyzing the major adverse cardiac events(MACE) and six-minute walk test between the hospitalization period and 1 year after PCI.ResultsThere were no significant differences in sex,age,susceptible factors(eg hypertension,hyperlipidemia,diabetes mellitus,smoking,et al),hemoglobin level,original heart disease history,door to balloon time and the number of stent implantation between the two groups in the baseline characteristics.The number of the stenotic vessls in the observation group was more than the observation group[P<0.05],and the percentage of infarct-related artery in the left anterior descending artery was also higher(P<0.05).The diameters of LVESV,LVEDV were larger,and the LVEF was lower than the control group.The incidence of MACE between the hospitalization period and 1 month after PCI in the observation group was higher,while shorter with the six-minute walk test than the control group.ConclusionThe SpO2during primary PCI with STEMI is a reliable index in evaluating the clinical efficacy and prognostic value,which can guide clinical practice.

oxygen saturation；myocardial infarction；percutaneous coronary intervention

2014-10-16

河南科技大學第一附屬醫(yī)院，河南洛陽 471003

王紅雷(1972-)，男，河南孟津人，副主任醫(yī)師，從事冠心病介入診療工作。

R 541.4

A

1672-688X(2014)04-00247-04