硅膠環扎外加壓術治療視網膜脫離57例分析

1.福建省三明市第二醫院眼科，福建 永安 366000；福建中醫藥大學第五臨床醫學院，福建 永安 366000；2.福建醫科大學附屬協和醫院，福建 福州 350001

硅膠環扎外加壓術治療視網膜脫離57例分析

陳光約1陳彥茹2

1.福建省三明市第二醫院眼科，福建 永安 366000；福建中醫藥大學第五臨床醫學院，福建 永安 366000；2.福建醫科大學附屬協和醫院，福建 福州 350001

目的探討治療視網膜脫離的硅膠環扎外加壓術方法和效果。方法選取我院收治的視網膜脫離患者57例作為研究對象，行硅膠環扎外加壓術治療，術中放液44例，不放液13例。結果57例57眼出院時復位54例(94.73%)，隨訪3～12月，結果一次手術復位53眼，復位率(92.98%)。結論硅膠環扎外加壓術是治療視網膜脫離的主要手段及有效方法，及時診斷與治療，可明顯提高術后視力，伴有嚴重PVR的牽拉性網脫有必要通過玻璃體切割手術，視網膜才能有效復位。

視網膜脫離；硅膠環扎外加壓術；臨床觀察

視網膜脫離(簡稱網脫)是嚴重影響視功能的疾病之一，其治療方法不斷改進。1958年Arruga 首先使用Suprcumid線作環扎外加壓，手術治療視網膜脫離以來，環扎材料和手術技巧不斷更新，明顯提高視網膜脫離手術治愈率。本研究采用硅膠環扎外加壓術治療視網膜脫離57例，效果良好。報告如下。

1 一般資料

隨機選取1994年1月至2012年12月我院收住院采用硅膠環扎外加壓，手術治療視網膜脫離的患者57例，男44例，女13例；最小15歲，最大79歲，平均年齡50.9歲。40例為原發性，有外傷史17例。右眼36例，左眼21例。術前視力大部份在0.1以下(表1)，單一裂孔40眼，2個以上裂孔17眼，最多一例有4個裂孔。手術距發病時間最短3天，最長1.5年。

表1 手術后視力變化眼數表(%)

2 手術方法

2.1 充分術前檢查，排除手術禁忌癥的病例，所有手術病例均采用硅膠環扎外加壓視網膜脫離復位術。取2%利多卡因+等量布比卡因作球后阻滯麻醉，順角膜緣360度剪開球結膜，鈍性向赤道部作分離，四直肌局部浸潤麻醉，絲線牽引四直肌，眼底鏡直視下動態推頂找裂孔，裂孔后緣相應鞏膜做好標記定位，小裂孔者，只標記后緣，較大裂孔，需標記裂孔兩面端。 四個象限均采用5-0縫線做固定縫線，置放硅膠條環扎帶，一般先放在赤道部，根據裂孔位置略作前、后移位，再用套管聯結、調整松緊度、固定。

2.1 選擇處于視網膜隆起最高處進行放液。無論是上方大泡狀隆起，或是下方脫離，只要裂孔區域存在較多視網膜下積液，就準備放液針。至于術中是否放液，主要取決于直視下冷凝時，裂孔區域視網膜的冷凝反應情況。如果因視網膜下積液太多不能引起足夠的視網膜反應而可能影響封閉裂孔時，不管網膜脫離時間的長短、脫離的范圍、裂孔的大小、位置或裂孔數量，只要是因視網膜下積液的關系，裂孔區域視網膜反應不足，便視為術中放液的指征。

2.3 手術時環扎帶留置長度，除與有效松緊度有關外，還要考慮術后血供情況，主要根據術中眼球大小及眼壓情況，一般在58mm～62mm，加壓塊選用凹槽的輪胎狀硅膠，寬度7mm～8mm，長度根據裂孔大小，墊壓在環扎帶與鞏膜之間，直接眼底鏡看到裂孔封閉在加壓嵴上封住，明確術眼有光感后，才間斷縫合球結膜。

3 結果

57例57眼的視網膜下積液一周內絕大部份吸收，以1～4天吸收最快，1個月以上吸收1例，所有病例裂孔均能封閉。個別積液吸收慢、吸收不全的，多因2PD以上大孔、加上有多個裂孔者。57例57眼術后出院時網膜復位54眼(94.73%)，術后視力大部份在0.1以上，(表2)。術后隨訪3～12個月，復位57例53眼(92.98%)，1例存在嚴重PVR，1例黃斑部皺褶；2例并牽拉性視網膜脫，采用玻璃體切割手術，脫離的視網膜達到解剖性復位，因病變累及黃斑，術后視力恢復欠佳。

表2 手術距發病時間與術后視力眼數表

4 討論

4.1 孔源性視網膜脫離，手術方法不少，而外路硅膠環扎加壓術本身對眼組織損傷輕，效果好，手術操作比較簡便。除對適應癥掌握合適，術中是否放液視情況而定，以往認為排出視網膜下積液是視網膜脫離手術中具有一定危險性的操作，容易引起并發癥。放液的并發癥有：感染、眼內出血、玻璃體脫出、視網膜穿破、低眼壓等。1952年Custodis[1]應用加壓不放液手術治療視網膜脫離，以后此方法被多人應用[2-4]，認為可避免許多放液的并發癥。自90年代起，環扎加壓不放液手術用于更多的視網膜脫離病例[5-6]，幾乎達到與放液相同的視網膜復位率。當然要求實際操作中，一定要規范操作，結合自己最擅長的手法。

4.2 對于經過判斷，需要放液的病例，放液點不宜正對裂孔。放液多少與否，具體情況應具體分析，視網膜脫離較高，裂孔又處球形脫離區，由于裂孔處液體多，在裂孔定位時不易看清鞏膜加壓器，冷凝時不易看清冷凝頭，就應先放液，否則手術無法進行。如果條件允許，使用眼科電凝排液機，作視網膜下放液，不必做鞏膜切開，無須縫合切口，只要使用得當，并發癥很少發生，而且方法簡單、安全、有效。放液發生出血，主要是傷及脈絡膜血管或渦靜脈的壺腹部，所以放液應該在兩條直肌之間，避免正對渦靜脈。如果電凝穿刺放液的電流強度過高亦易出血。處理上不宜直接壓迫出血點，以免引起眼內出血。采取壓迫遠離出血點的部位，常在對側，以提高眼內壓，絕大多數能很快自行止血。在視網膜下積液不多的視網膜淺脫離，而做視網膜下液排出時穿刺過深，可致視網膜損傷或穿孔。放液時穿刺口較大，可有玻璃溢出，需立即檢查、判斷，如為放液時穿破，且位置又不在硅膠壓迫的位置，局部就要做相應處理，如冷凝，然后加硅膠墊壓，加上球外壓迫可使玻璃體皮質與裂孔接觸，可起到一個內栓塞作用，亦阻斷液流。

4.3 有認為牽引力、眼內液體流動和視網膜裂孔同時存在是視網膜脫離的主要原因，環扎加壓術可以減少玻璃體對視網膜牽拉，使視網膜緊貼色素上皮從而阻斷了眼內液的流動，使視網膜更易復位。適當的冷凝處理使神經上皮與色素上皮產生反應性粘連。大馬蹄形裂孔冷凝時重點是冷凝孔的兩端及后緣。如果冷凍過重，加重術后反應，促成PVR形成。過重的冷凝也容易發生脈絡膜大的出血。

4.4 視網膜脫離是常見而又復雜的疾病，伴隨檢查手段和治療設備的不斷改進，手術水平的提高，手術成功率已達90%以上[7]。我們體會，收緊環扎帶再縫線固定，有利于觀察眼壓變化，也縮短手術時間，變得更為快捷。網脫(發病)時間越短，加上規范、有效的手術，療效越好，網脫時間越長，手術效果越差。

4.5 硅膠環扎外加壓治療視網膜脫離要把握環扎帶縮短長度，既要避免壓陷力不足，又要謹防環扎綜合征。發現有缺血體征，需在遠離加壓的象限適當放松環扎帶。

4.6 在造成視網膜脫離手術失敗原因當中，PVR是最主要原因，本組手術失敗的1例由于嚴重PVR所致，原因是廣泛性玻璃體視網膜增殖改變，使原已封閉的裂孔又被向后拉開或出現裂孔而導致視網膜的重新脫離[8]。對并嚴重PVR的視網膜脫離，要使脫離的視網膜有效復位，必須采取玻璃體切割手術。

[1]Custodis E. Bedeutet die plombenaufrahung auf sclera einen fortschzit in der operotiven behndlung der nelzhautablosung. Ber Dsch Ophthalmol Ges, 1953, 58:102

[2]Lincoff HA, Baras I, et al. Modifications to the custodies procedure for retinal detachment Arch Ophthalmol, 1965,73:160.

[3] Chignell AH. Retinal detachment suygery without drangage of subretinal fluid. Am J Ophthalmol,1974,88:1

[4] 張晰. 加壓不放液手術治療視網膜脫離[J]. 中華眼科雜志，1982，18⑴：336

[5]馮建國，張晰.環扎加壓不放液手術治療球形視網膜脫離[J].中國實用眼科雜志，1994，12：601.

[6]王毅，秦娟娟.環扎加壓不放液手術治療孔源性視網膜脫離[J].中國實用眼科雜志，1997，15：224.

[7]羅成仁，沈允源，陳若華. 538例特發性視網膜脫離的臨床分析[J].中華眼科雜志，1981，17⑴：159.

[8]王景昭，傅宋靜. 45例孔源性視網膜脫離再次手術病例分析[J].中華眼科雜志，1986，22⑵：239.

R774.1

A

1007-8517(2014)01-0040-02

2013.11.10)