腎移植后原發(fā)性滲出性淋巴瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

宿杰阿克蘇 石園 胡沁 李曉靜 侯英勇 曾海英 譚云山

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院病理科，上海 200032)

原發(fā)性滲出性淋巴瘤(primary effusion lymphoma，PEL)是一種罕見B細(xì)胞的非霍奇金淋巴瘤(non-hodgkin's lymphoma,NHL)。實(shí)體器官移植后的患者由于長(zhǎng)期服用免疫抑制劑，導(dǎo)致免疫功能低下，可誘發(fā)病毒相關(guān)惡性腫瘤，如與人皰疹病毒8型(human herpesvirus 8，HHV-8)密切相關(guān)的PEL。PEL發(fā)生于體腔，常形成胸水、腹水和心包積液等漿膜腔積液。本文報(bào)告1例我院收治的中國(guó)首例腎移植后同時(shí)伴有胸水及腹水的PEL病例，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)進(jìn)行討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者，男性，60歲，因便血10 d于2009年3月25日入住我院?；颊呒韧卸嗄夷I、腎功能不全、高血壓及糖尿病史，并于1999年2月行腎移植術(shù)，術(shù)后長(zhǎng)期服用免疫抑制劑(環(huán)孢素軟膠囊、嗎替麥考酚酯膠囊及醋酸潑尼松龍)。體檢發(fā)現(xiàn)，淺表淋巴結(jié)及肝脾無腫大。B超及CT檢查均提示雙側(cè)胸水及大量腹水，未發(fā)現(xiàn)其他病變。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞3.4×109/L,紅細(xì)胞2.22×1012/L，血紅蛋白62 g/L,血小板77×109/L,總蛋白61 g/L,白蛋白21 g/L，尿素14.9 mmol/L,肌酐595 μmol/L，尿酸489 μmol/L。血清抗人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)抗體陰性，EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)-RNA原位雜交陰性，“乙肝兩對(duì)半”及丙型肝炎抗體均為陰性，HHV-8陽性。血清免疫電泳A型λ鏈M帶陽性，提示單克隆免疫球蛋白升高。腸鏡顯示乙狀結(jié)腸絨毛狀管狀腺瘤(由病理證實(shí))，此為便血原因。入院后行胸腔及腹腔穿刺引流術(shù)，排出積液；胸水及腹水標(biāo)本均行脫落細(xì)胞學(xué)檢查及分子病理學(xué)檢查。

1.2 方法 將胸水及腹水的脫落細(xì)胞行細(xì)胞學(xué)檢查：血性漿膜腔積液500 mL中取適量置于塑料試管內(nèi)，離心5 min，吸取上清液和底部紅細(xì)胞層之間的交界層沉渣(有核細(xì)胞層)，取適量沉渣涂片4張，其中2張由乙醇乙醚混合液(體積比為1∶1)固定后作HE染色，另2張風(fēng)干后作瑞氏染色；剩余沉渣置于玻璃試管內(nèi)，加丙酮固定，然后用擦鏡紙包裹并制成細(xì)胞石蠟塊，切片，行免疫組織化學(xué)染色。

2 結(jié) 果

胸水及腹水的細(xì)胞涂片及細(xì)胞塊切片的HE及瑞氏染色結(jié)果顯示，細(xì)胞呈散在分布；胞體大于正常成熟淋巴細(xì)胞，細(xì)胞大小較為一致，偶見瘤巨細(xì)胞；胞核偏于細(xì)胞一側(cè)，圓形或橢圓形，異型性大，可見扭曲核，核染色質(zhì)深染，核仁明顯，一個(gè)或多個(gè)；胞質(zhì)較少，裹于核周；核分裂相易見，且可見病理性核分裂相。細(xì)胞切片的免疫組織化學(xué)染色結(jié)果顯示，HHV-8、CD30、CD45、波形蛋白(vimentin)、上皮膜抗原(epithelial membrane antigen,EMA)均呈陽性表達(dá)；CD20、CD79a、廣譜細(xì)胞角蛋白(cytokeratin，CK)、CD3、CD15、 CD43、CD45RO均呈陰性表達(dá)。細(xì)胞病理學(xué)診斷為原發(fā)性滲出性淋巴瘤。分子病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，腫瘤細(xì)胞有單克隆性IgH基因重排，有HHV-8感染，因此，PEL診斷成立。

3 討 論

PEL的臨床特點(diǎn)為漿膜腔積液而無明確的實(shí)體病灶。PEL細(xì)胞局限于體腔的生長(zhǎng)方式的生物學(xué)機(jī)制目前尚不清楚。PEL主要發(fā)病于免疫功能低下，尤其是感染HIV、HHV-8或EBV的個(gè)體[1]。HIV感染相關(guān)NHL(AIDS-related lymphoma，ARL)病例中，PEL約占1％～5％，但PEL也可發(fā)生于HIV陰性的患者[2]；HHV-8已被認(rèn)為是PEL最重要的致病因子[3]，其致病機(jī)制是目前研究的熱點(diǎn)；EBV感染也可致PEL，其致病機(jī)制尚不明確。PEL偶見于實(shí)體器官移植后的患者，至今僅報(bào)道6例，包括2例心臟移植后和4例腎移植后的患者[4-8](見表1)，此6例與本次報(bào)告的病例均為HIV陰性。本次報(bào)告中的1例腎移植后PEL為HIV陰性、HHV-8陽性。

表1 實(shí)體器官移植后原發(fā)性滲出性淋巴瘤相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

根據(jù)WHO分類標(biāo)準(zhǔn)[9]，診斷PEL需具備以下條件：(1)無明確實(shí)體病灶的滲出性淋巴瘤；(2)Ig基因重排顯示腫瘤細(xì)胞起源于B細(xì)胞；(3)有感染HHV-8的證據(jù)。PEL細(xì)胞學(xué)檢查依據(jù)主要包括細(xì)胞形態(tài)學(xué)特征、免疫表型和病毒學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。(1)形態(tài)學(xué)上，PEL腫瘤細(xì)胞呈散在分布，體積大，核圓或不規(guī)則，核染色質(zhì)深染，可見明顯的核仁和可變量的胞漿，其中偶有空泡，核分裂相易見。細(xì)胞的外觀可從免疫母細(xì)胞(圓形核，中央可見明顯的核仁)到漿母細(xì)胞(核形狀不規(guī)則，胞漿量豐富，有時(shí)含核周空暈)到間變型(大而圓或不規(guī)則形，核形狀不規(guī)則)變化，包括多核和Reed-Sternberg樣細(xì)胞；(2)PEL的細(xì)胞免疫表型顯示典型的“null“(“非T非B”)淋巴細(xì)胞表型，表達(dá)CD45，但缺乏常規(guī)B細(xì)胞標(biāo)志物(包括表面和胞漿免疫球蛋白、CD19、CD20 和CD79a)和T細(xì)胞標(biāo)志物(CD3、CD4和CD8)，且可表達(dá)淋巴細(xì)胞活化的各種標(biāo)志物(CD30、CD38、CD71和HLA-DR)和漿細(xì)胞分化標(biāo)志物(CD138)[10]。Klein等[11]通過免疫組織化學(xué)和流式細(xì)胞術(shù)檢查發(fā)現(xiàn)，有些PEL不表達(dá)B細(xì)胞或T細(xì)胞抗原，而出現(xiàn)漿細(xì)胞分化，且表達(dá)CD30等與淋巴細(xì)胞活化相關(guān)的抗原；(3)腫瘤細(xì)胞HHV-8病毒感染的證據(jù)有助于診斷PEL。但有多例HHV-8陰性的滲出性淋巴瘤曾經(jīng)被報(bào)道為PEL，如Venizelos等[6]報(bào)告的1例腎移植后HHV-8陰性的PEL(T細(xì)胞型)，雖然兩者形態(tài)上具有相似性，但仍不建議將之歸類為PEL，根據(jù)WHO分類標(biāo)準(zhǔn)，其正確的叫法應(yīng)為PEL樣淋巴瘤(PEL-like lymphoma)。因此，除了HHV-8外還可能有其他誘發(fā)PEL的病因，我們認(rèn)為將PEL分為HHV-8陰性PEL和HHV-8陽性PEL更為合理。本研究中的1例患者的腫瘤細(xì)胞有典型的免疫組織化學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及病毒學(xué)檢查最終確診為PEL。

PEL患者的預(yù)后不佳，長(zhǎng)期生存率低，平均生存期為2～6個(gè)月。目前尚無理想的PEL治療方案，聯(lián)合化療是PEL的常用療法，CHOP類方案常用作一線治療。研究[12]發(fā)現(xiàn)，高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒(highly active antiretroviral therapy，HAART)在PEL的治療中可能有良好的應(yīng)用前景。本例患者確診后行CHOP方案化療，4個(gè)月后因多臟器衰竭而病死。

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