輸尿管插管預防婦科疑難腹腔鏡手術中輸尿管損傷

王芬 吳成勇

(新疆維吾爾自治區人民醫院婦科，新疆 830001)

輸尿管損傷是婦產科腹腔鏡手術最嚴重的并發癥之一[1]。 對于婦科疑難腹腔鏡手術，如宮頸肌瘤、闊韌帶巨大肌瘤、子宮腺肌病合并巧克力囊腫以及當患者有多次手術史或行宮頸癌根治術時，盆腔組織結構的改變或粘連或術中出血較多都易引起輸尿管損傷。近年來，我院對181例婦科疑難腹腔鏡手術患者在術前行輸尿管插管，并與201例行婦科腹腔鏡手術但未行輸尿管插管的患者相比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年1月—2013年10月在我院行婦科疑難腹腔鏡手術且術前放置輸尿管導管的患者181例，年齡18～ 67歲，平均42.8歲；其中因宮頸癌行宮頸癌根治術13例,全子宮切除術47例,復雜的多發性子宮肌瘤挖除術38例，子宮闊韌帶肌瘤剔除術8例，宮頸肌瘤剔除術11例，因子宮內膜癌行子宮內膜癌分期手術10例，因卵巢良性腫瘤行卵巢囊腫剝除術22例，雙側卵巢巧克力囊腫剔除術+盆腔異位病灶清除術+盆腔粘連松解術32例。另外，以2011年1月—2013年10月在我院行婦科腹腔鏡手術但術前未行輸尿管插管的201例患者作為對照組， 年齡26～69歲，平均46.7歲；其中宮頸癌8例，全子宮切除術52例，多發性子宮肌瘤挖除術67例，子宮內膜癌7例，卵巢良性腫瘤行卵巢囊腫剔除術41例，雙側卵巢巧克力囊腫剔除術+盆腔異位病灶清除術+盆腔粘連松解術26例。

1.2 手術方法 全身麻醉后，患者取膀胱截石位,以0.5％碘附消毒外陰、尿道口，鋪巾后將膀胱鏡經尿道口送入膀胱,找到雙側輸尿管開口處,用5號輸尿管導管(硬管)插入25 ～ 30 cm，外端以膠布固定防止滑脫；置管成功后，留置氟雷氏尿管，將輸尿管導管與氟雷氏尿管固定在一起后行腹腔鏡手術；術中觀察輸尿管走行,如分辨不清,可來回抽送導管，直至腹腔鏡下可清晰顯示輸尿管的位置，從而避免因輸尿管解剖位置不清或改變所致的損傷；手術結束后取出雙側輸尿管導管,留置氟雷氏尿管。

2 結 果

研究組術前行輸卵管插管時，2例置管失敗，1例因左側輸尿管始終不能插入，原因不明，但可順利插入右側輸尿管導管；另1例為左側輸尿管畸形，右側輸尿管導管可順利插入；置管成功率為98.90％(179/181)。研究組腹腔鏡手術進行順利，術中及術后均無輸尿管或膀胱損傷發生。對照組術前未行輸尿管插管，盡管術中小心謹慎操作，但仍有2例發生輸尿管損傷，2例發生膀胱損傷。對照組2例輸尿管損傷中1例為因雙側卵巢巧克力囊腫而行雙側卵巢巧克力囊腫剝除術+盆腔異位病灶清除術+盆腔粘連松解術，術中粘連嚴重，未及時中轉開腹，分離右側盆壁粘連時誤傷右側輸尿管；另1例為行宮頸肌瘤剔除術時出血過多，在腹腔鏡下反復電凝止血時誤傷左側輸尿管；2例均因患者于術后1周左右腹脹腰痛明顯且呈進行性加重而行靜脈腎盂造影發現，經開腹行輸尿管修補術并留置雙J管，術后2個月均治愈。2例膀胱損傷患者均在腹腔鏡下行全子宮切除術，患者既往均有剖宮產史，因膀胱與子宮下段粘連較緊密，下推膀胱時損傷了膀胱，術中均及時發現，及時行膀胱修補術，術后留置尿管2周，2例均治愈。兩組手術時間、術中出血量比較見表1。

表1 兩組手術情況及并發癥比較

3 討 論

輸尿管損傷是婦科腹腔鏡手術中常見且最嚴重的并發癥，其發生率為0.3％ ～ 3.8％[2]。輸尿管損傷易導致尿外滲、盆腔感染、輸尿管陰道漏、輸尿管梗阻等并發癥。本研究對行婦科腹腔鏡手術的患者在術前進行輸尿管插管，結果無患者發生輸尿管及膀胱損傷，且與對照組相比,既縮短了手術時間，又減少了出血量。對照組輸尿管損傷2例,膀胱損傷2例。因此，對于行婦科腹腔鏡手術的患者，術前進行輸尿管插管可降低輸尿管損傷的發生率，也有利于減少手術時間和術中出血量。輸尿管逆行插管用膀胱鏡即可進行,無膀胱鏡的可用宮腔鏡代替，操作簡便，現將相關問題歸納如下。

3.1 輸尿管插管的適應證及插管時間 (1)腫瘤浸潤轉移或嚴重感染造成盆腔器官廣泛粘連；(2)宮頸及闊韌帶肌瘤使輸尿管移位；(3)陰道穹隆部腫瘤緊貼膀胱和輸尿管；(4)術前估計可能會有術中大出血需快速止血。輸尿管插管時間應選擇在術前30 min,術畢即予拔除,這樣無需行尿道表面麻醉,且縮短了輸尿管導管的留置時間,減少了患者的痛苦,同時降低了泌尿系統逆行感染的發生率。

3.2 輸尿管插管時的注意事項 (1)選擇合適的輸尿管導管,包括其直徑和長度，如導管過細，則術中來回抽送時輸尿管移動不明顯,且易損傷輸尿管內膜；如導管過粗則增加了插管難度,尤其對于輸尿管內口有變異或合并膀胱憩室者；(2)輸尿管導管插入深度一般為25 cm,避免插入過深，以免造成插管后血尿流出或長時間血尿；(3)將2根輸尿管導管分別與弗雷氏尿管綁在一起夾于大腿一側,防止滑脫,亦便于經陰道操作和分別抽動導管。

3.3 術中注意事項 為避免輸尿管損傷，本研究術前在膀胱鏡下先行雙側輸尿管逆行插管再行腹腔鏡手術；術中處理易損傷部位時由助手來回抽動導管，以利于術者在鏡下清楚觀察輸尿管的走形及位置，以避開輸尿管；盡量應用超聲刀或LigaSure止血，減少單極電凝的應用；術畢取出導管，持續導尿48 h 后拔除導尿管。

3.4 術后不適及處理 本研究中研究組有18例術后出現血尿,消失的中位時間為6 h,3例系拔出導管后即出現明顯血尿，即刻加快輸液速度或靜脈推注呋塞米20 mg 后血尿明顯減輕；5例術后出現明顯血尿時間超過12 h,加快輸液速度后消失。患者偶有腰腹部輕微脹痛,在增加飲水量及應用止痛藥物后,癥狀在短時間內即消失。本研究中術后常規應用抗生素3 d，泌尿系感染癥狀較少見。

綜上所述，腹腔鏡術前行雙側輸尿管逆行插管，可以在保護輸尿管的同時縮短手術時間，減少術中出血量，也可減少因腹腔鏡手術時間較長而引起的氣腹等相關并發癥的發生，值得推廣。

[1]Gilmour DT，Baakett TF．Disability and litigation from urinary tract injuries at benign gynecologic surgery in Canad[J].Obstet Gynecol，2005，105(1): 109-114.

[2]成九梅． 盆腔腹腔鏡手術中輸尿管損傷的臨床特點及技術防范[J]． 北京醫學， 2009，31( 5): 293-295.