閉環(huán)Y型支架治療大腦中動脈分叉部寬頸動脈瘤

娜日娜，倪海濤，錢 濤，石海亮，張品元*(.內蒙古錫林郭勒職業(yè)學院醫(yī)學院臨床教研室，內蒙古 錫林浩特 06000；.河北省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 05005)

·論著·

閉環(huán)Y型支架治療大腦中動脈分叉部寬頸動脈瘤

娜日娜1，倪海濤2，錢 濤2，石海亮2，張品元2*
(1.內蒙古錫林郭勒職業(yè)學院醫(yī)學院臨床教研室，內蒙古 錫林浩特 026000；2.河北省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河北 石家莊 050051)

目的評估閉環(huán)Y型支架技術輔助彈簧圈栓塞大腦中動脈分叉部寬頸動脈瘤的可靠性和療效。方法回顧性分析8例行閉環(huán)Y型支架輔助彈簧圈治療大腦中動脈M1分叉部寬頸動脈瘤的臨床資料。結果全部患者均成功采用閉環(huán)支架完成交叉Y型支架技術，術后無技術相關性并發(fā)癥。影像學顯示術后即刻8個動脈瘤完全栓塞。全部患者平均臨床隨訪3個月，3例患者行腦血管造影隨訪顯示動脈瘤完全治愈。所有患者都獲得良好的預后，改良Rankin評分0～1分。結論閉環(huán)Y型支架技術輔助彈簧圈栓塞大腦中動脈寬頸動脈瘤技術可行，療效可靠。

顱內動脈瘤;大腦中動脈；支架；治療

大腦中動脈系統(tǒng)動脈瘤約占顱內動脈瘤的20%～25%，其中80%動脈瘤位于大腦中動脈M1分叉部位，且多為寬頸動脈瘤，具有手術難度高、復發(fā)率高、病殘率高、病死率高的特點，對于神經(jīng)外科醫(yī)生來說很具有挑戰(zhàn)性[1]。本研究采用閉環(huán)Y型支架技術治療8例大腦中動脈分叉部寬頸動脈瘤患者，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2013年9月—2014年3月河北省人民醫(yī)院收治的大腦中動脈分叉部寬頸動脈瘤患者8例，其中男性2例，女性6例；年齡33～71歲，平均(53.0±2.3)歲。所有動脈瘤均為寬頸動脈瘤[瘤頸>4mm和(或)體頸比<2]。3例蛛網(wǎng)膜下腔出血，5例未破裂動脈瘤。全部選用支架Leo+BABY支架(法國，BAIT)。

1.2 影像學檢查：所有患者術前均行CT及磁共振擴散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)檢查，排除顱內新發(fā)缺血病灶；行全腦3D數(shù)字減影血管造影檢查，明確診斷。

1.3 治療方法

1.3.1 術前抗血小板治療：破裂動脈瘤患者在術前2h給予口服負荷量的雙聯(lián)抗血小板藥物，即波立維300mg和阿司匹林300mg；未破裂動脈瘤患者在術前3d開始口服波立維75mg和阿司匹林100mg，每日頓服。

1.3.2 血管內治療方法：全麻后，采用Seldinger法行股動脈穿刺法經(jīng)單側股動脈入路，全身肝素化，活化凝血時間維持在基線的2～3倍，6F指引導管到達患側頸內動脈顱底，高壓鹽水持續(xù)灌注，設定路徑，首先將輸送導管VASCO+10在微導絲引導下越過動脈瘤頸，置于大腦中動脈M3段，選取適當尺寸Leo+BABY支架自M2段始覆蓋瘤頸后延展至M1段，使支架兩端至少超過動脈瘤頸>4mm；該支架具有自輸送導管釋放不超過90%，發(fā)現(xiàn)定位不理想時可完全回收到輸送導管內重新定位、釋放的特點。再將輸送導管VASCO+10在微導絲引導下越過第1枚支架中段，超選對側M2段，重復上述操作，完成Y型支架構筑。再選取彈簧圈輸送微導管在微導絲配合下通過支架上的網(wǎng)孔送入動脈瘤腔，選取恰當規(guī)格的可解脫彈簧圈進行填塞瘤腔，直至達到滿意療效。依次拔出導管系統(tǒng)，閉合器縫合股動脈穿刺點。

1.3.3 術后評價：術后即刻行VASO CT檢查Y型支架的構筑微觀情況，即支架膨脹程度、支架貼壁情況、M2段血流灌注和瘤頸填塞情況；行3D DSA了解支架遠、近端血流情況。

1.3.4 術后處理：術后低分子肝素針5 000U皮下注射，1次/d，持續(xù)7d。聯(lián)合抗血小板治療6周，口服阿司匹林100mg、1次/d，波立維75mg、1次/d。單抗治療，終生口服阿司匹林100mg。

2 結 果

2.1 療效：全部患者均采用閉環(huán)支架完成交叉Y型支架構筑，成功率為100%，即刻達到影像學治愈(圖1～5)，無Y型支架技術相關并發(fā)癥。

2.2 隨訪：術后即刻8個動脈瘤完全栓塞。8例患者平均臨床隨訪3個月，3例患者行腦血管造影隨訪，完全治愈。所有患者都獲得良好的預后，改良Rankin評分0～1分。

圖1 造影顯示右大腦中動脈瘤
圖2 Y型支架植入術后VASOCT顯示
圖3 顯示Y型支架結合彈簧圈栓塞術后
圖4 3D造影顯示動脈瘤全貌
圖5 顯示動脈瘤栓塞術后大腦中動脈顯影良好

3 討 論

大腦中動脈分叉部寬頸動脈瘤特點是：①瘤頸寬，常常累計中動脈分叉部上、下干的起始部；②瘤囊體積較大，占位效應明顯，且容易破裂；③大腦中動脈供應重要的腦功能區(qū)，神經(jīng)功能障礙較其他部位動脈瘤高，病殘率及病死率高；④常規(guī)栓塞及顯微外科手術治療復發(fā)率高[2-5]。

傳統(tǒng)開顱手術治療創(chuàng)傷大，預后慢，病殘率、病死率高。球囊輔助技術、雙導管技術、單支架輔助技術治療大腦中動脈寬頸動脈瘤存在以下不足：①栓塞過程中彈簧圈容易疝出影響中動脈分叉部血管，造成不同程度血流障礙；②增加彈簧圈填塞率后容易造成載瘤動脈扭曲、瘤體壓迫側裂池內分叉血管，影響腦皮層血液供應；③動脈瘤瘤頸血流動力學不能改變及病態(tài)血管壁無重建，術后復發(fā)率高，容易導瘤頸復發(fā)、動脈瘤再通及再出血。所以，球囊輔助技術、雙導管技術、單支架輔助技術已不能完全滿足大腦中動脈分叉部寬頸動脈瘤的治療需要。

Y型支架技術最早由Chow等[6]報道，1例患有基底動脈頂端寬頸動脈瘤的36歲女性患者，使用球囊輔助栓塞技術治療失敗，使用2枚開環(huán)式顱內自膨支架在基底動脈、雙側大腦后動脈構筑成Y型結構，結合彈簧圈將動脈瘤栓塞，并且使雙側大腦后動脈保持血流通暢，成功治愈該患者。隨后，第1例寬頸中動脈動脈瘤由Sani等[7]于2005年完成。從此，Y型支架技術得到長足發(fā)展。

最初Y型支架設計的目的僅僅是為了保護瘤頸累計的分叉部血管通暢，提供有效機械支撐，提高金屬填塞率，防止彈簧圈疝出而影響分叉部血管。隨著研究的深入，越來越的學者發(fā)現(xiàn)Y型支架不僅有上述功能，而且還具有以下功能：①重塑載瘤動脈形態(tài)，改變血流對瘤頸的沖擊方式，改變瘤頸血流動力學，增加瘤頸愈合幾率；②顯著改變瘤腔內血流動力學，使血液滯留，增加血栓形成機會，促進瘤腔內血栓形成；③重塑病變載瘤血管，為瘤頸部位內膜細胞愈合提供結構支撐[8]。

3.1 Y型支架技術適應證：大腦中動脈分叉部血管形態(tài)主要分3種,呈“Y”、“T”或“↑”形狀。Y型支架技術應用的條件為寬頸動脈瘤瘤頸累計雙側M2段血管起始部，或M2段血管自瘤體基底地部發(fā)出;大腦中動脈M1段和M2段血管呈“Y”或“T”形態(tài)。這2種動脈瘤在支架植入后，M2段血管與M1段血管角度均發(fā)生變化，尤其是“T”形，在Y結構構筑成功后，潛在風險是可能出現(xiàn)由于血管移位而誘發(fā)動脈瘤破裂。

中動脈動脈分叉部血管形態(tài)呈“↑”形狀的動脈瘤，有資料顯示可以使用平行Y型技術，但該操作技術難度大，風險高。其原因為支架輸送導管在置入遠端血管過程中需要在動脈瘤腔內操作，增加動脈瘤破裂機會；支架在釋放后容易發(fā)生移位，尤其是在動脈瘤腔內沒有彈簧圈支撐的時候，更容易出現(xiàn)支架滑脫至動脈瘤腔內；支架在釋放后由于成角過大，容易造成支架釋放后局部折曲、塌陷，最終導致遠端載瘤動脈閉塞。

本組病例Y型支架技術只是在中動脈分叉部血管呈“Y”和“T”2種形態(tài)時應用，針對第三種情況均采用WEB血管內技術進行治療[9]。

3.2 血管內支架術式：Y型支架技術發(fā)展到今天，隨著顱內自膨式支架不斷的研制、更新，已演變出多種術式。

3.2.1 根據(jù)Y型支架結構構筑種類分2種：雜交Y型支架技術(開環(huán)支架和閉環(huán)支架混和構筑Y結構、不同品牌支架混和構筑Y結構)，非雜交Y型支架技術(單一品種支架構筑Y結構)。

3.2.2 根據(jù)Y型支架構筑方式分類分3種：重疊Y型(中心穿越，2枚支架交叉放置，部分支架套疊)，非重疊Y型[10](2枚支架無交叉，僅松散接觸，構成Y形態(tài))，平行型Y型支架技術(2枚支架平行放置，部分支架并列)。本組患者均采用非雜交、閉環(huán)、重疊Y型支架技術完成操作。

3.3 術中注意問題

3.3.1 支架選擇問題：絕大部分學者認為，應用交叉Y型支架技術時第1枚支架應該采用開環(huán)設計的Neuroform支架，防止第2枚支架不能張開[11]。本組全部患者第1枚均使用閉環(huán)自膨式Leo支架成功釋放，第2枚選取的也是Leo支架，在穿過第1枚支架網(wǎng)孔以及釋放過程操作中沒有遇到明顯的阻力，且釋放后支架膨脹良好，沒有發(fā)生第1枚支架是閉環(huán)支架而導致第2枚支架釋放后局部不張或狹窄的情況，其原因為編制支架特點決定。但是彈簧圈輸送微導管穿透支架進入動脈瘤腔過程中，操作阻力大，需要多次更換微導絲才能成功。當然，微導管的選擇也影響著術中的操作流程。

3.3.2 支架移位的問題：應用Y型支架技術時，最容易發(fā)生的是支架移位的問題，尤其是在瘤頸寬大的動脈瘤和M2自瘤體基底部呈銳角發(fā)出的動脈瘤。支架移位最嚴重的后果是支架滑入動脈瘤腔內，不但可以刺破瘤體發(fā)生致命性出血，而且可以導致M2閉塞，造成嚴重缺血事件發(fā)生。在以下情況操作過程中容易發(fā)生支架移位，進行第2枚支架輸送導管穿透第1枚支架中部超選對側M2分支操作時，以及Y結構構筑成功后彈簧圈輸送導管穿透支架進入動脈瘤腔時。我們預防支架滑脫的經(jīng)驗為第1枚支架要盡可能長，兩端跨動脈瘤頸至少>4mm以上，為以后操作提供足夠支撐力；在進行第2枚支架輸送導管植入過程中，動作輕柔，必要時采用交換技術將支架輸送導管置入靶血管；在彈簧圈輸送導管超選進入動脈瘤腔時，動作輕柔，必要時可先將微導管置入動脈瘤腔內，再將第2枚支架釋放。

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(本文編輯：劉斯靜)

2014-04-23；

2014-08-14

娜日娜(1977-)，女，蒙古族，內蒙古錫林浩特人，內蒙古錫林浩特職業(yè)學院主治醫(yī)師，醫(yī)學學士，從事神經(jīng)病學疾病診治研究。

R743.9

B

1007-3205(2014)12-1417-03

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.019

*通訊作者