早發(fā)型與晚發(fā)型子癇前期患者的血管反應(yīng)性分析

王桂英，李曉靜，李學(xué)軍(河北省遷安市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 遷安 064400)

·論著·

早發(fā)型與晚發(fā)型子癇前期患者的血管反應(yīng)性分析

王桂英，李曉靜，李學(xué)軍
(河北省遷安市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 遷安 064400)

目的探討早發(fā)型與晚發(fā)型子癇前期(preeclampsia,PE)患者血管結(jié)構(gòu)和功能的特征。方法選取PE患者80例作為觀察組，其中早發(fā)型PE(妊娠<34周)組40例，晚發(fā)型PE(妊娠≥34周)組40例；對照組為匹配相同年齡和妊娠時(shí)間的健康孕婦80例。通過B超檢查頸動脈內(nèi)膜中膜厚度、動脈擴(kuò)張性、血管壁周向應(yīng)力、下腔靜脈塌陷指數(shù)。結(jié)果與對照組比較，早發(fā)型PE孕婦收縮壓、舒張壓和平均血壓、子宮動脈平均搏動指數(shù)、剖宮產(chǎn)率、收縮期和舒張期頸動脈內(nèi)徑、血管壁周向應(yīng)力、平均頸動脈內(nèi)膜中膜厚度、最大頸動脈內(nèi)膜中膜厚度高于對照組(均P<0.05)，而胎兒腦-胎盤率、分娩時(shí)胎齡、新生兒出生體質(zhì)量、下腔靜脈塌陷面積及塌陷指數(shù)、臍動脈血pH值低于對照組(均P<0.05)。結(jié)論早發(fā)型PE與晚發(fā)型PE患者血管具有明顯不同的血管適應(yīng)性，存在不同的病理生理機(jī)制。

子癇；頸動脈內(nèi)膜中膜厚度；超聲檢查，多普勒

子癇前期(preeclampsia,PE)作為妊娠期特發(fā)疾病，是妊娠期高血壓疾病的5大狀況之一，可影響到機(jī)體各器官系統(tǒng)，妊娠發(fā)病率約為5%～10%[1-2]。近些年的研究[3-4]表明PE是心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一，可作為心血管疾病和病死的預(yù)測指標(biāo)。通常采用頸動脈內(nèi)膜中膜厚度(carotidintima-mediathickness，IMT)、動脈硬化指數(shù)對心血管疾病發(fā)病情況進(jìn)行評估。然而，PE患者以上評估指標(biāo)結(jié)果常差異很大，原因可能是PE患者的不同癥狀對應(yīng)的血管結(jié)構(gòu)和反應(yīng)性不同[5]。早發(fā)型PE常與胎盤功能不全、功能生長受限和圍產(chǎn)期不良結(jié)局密切相關(guān)[6-7]，而晚發(fā)型PE則與小胎盤、較輕的疾病相關(guān)[8]。本研究對我院檢查的PE患者不同時(shí)期的血管結(jié)構(gòu)和功能變化進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2010年1月—2013年1月在我院婦產(chǎn)科進(jìn)行診療的PE患者80例為觀察組，診斷標(biāo)準(zhǔn)為妊娠20周后出現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，伴24h蛋白尿≥300mg/L或隨機(jī)尿蛋白≥(+)。排除患有糖尿病、腎病和結(jié)締組織疾病的患者，在孕周<20周前患有高血壓癥狀(≥140/90mmHg)被認(rèn)為是慢性高血壓。將觀察組細(xì)分為早發(fā)型PE組40例，年齡26～35歲，平均(29.8±3.5)歲，PE發(fā)作孕周<34周；晚發(fā)型PE組40例，年齡22～33歲，平均(28.3±4.5)歲，PE發(fā)作孕周≥34周[9]。選擇同期在門診產(chǎn)前檢查的健康孕婦80例為對照組，年齡22～35歲，平均(30.5±3.5)歲。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：對患者的一般資料、孕產(chǎn)史和臨床資料進(jìn)行整理記錄。胎兒胎盤多普勒檢查包括子宮動脈、臍動脈、中腦動脈。胎兒腦-胎盤率為中動脈搏動指數(shù)/臍動脈搏動指數(shù)。對妊娠結(jié)局如分娩時(shí)孕齡、分娩方式、出生體質(zhì)量、Apgar評分和臍血pH進(jìn)行追蹤記錄。孕齡通過孕早期超聲對頂臀長度進(jìn)行估算。

1.2.2 血管的評估：本研究主要依據(jù)血管結(jié)構(gòu)和功能進(jìn)行評估。重構(gòu)定義為血管形狀和大小的改變，以適應(yīng)血流動力。通過動脈擴(kuò)張性和血管壁周向應(yīng)力測定動脈硬化度和動脈功能。下腔靜脈塌陷定義為對血流動力學(xué)反應(yīng)的靜脈擴(kuò)張性。

血壓測量采用用汞柱式標(biāo)準(zhǔn)袖帶血壓計(jì)，取坐位、休息10min以上，測量右上臂的收縮壓與舒張壓，取2次平均值。應(yīng)用美國PHILIP-IU22彩色多普勒超聲儀，探頭頻率為10～12MHz。①動脈IMT的檢查。對孕婦雙側(cè)頸動脈進(jìn)行測量，縱向觀察包括左右兩側(cè)頸動脈主干段(分叉前2cm處)、頸動脈分叉部及頸內(nèi)動脈(分叉前1cm處)；動脈后壁表現(xiàn)為“雙線型”圖像，內(nèi)線為內(nèi)膜與管腔的分界線，外線為中外膜分界線，其間距離即為IMT。于舒張末期在動脈后壁處測量IMT，左右兩側(cè)共6點(diǎn)的平均值作為IMT(mm)結(jié)果進(jìn)入數(shù)據(jù)分析。同步心電圖記錄，確保準(zhǔn)確性。②動脈擴(kuò)張性。動脈擴(kuò)張性=2×1 000×(收縮期頸動脈直徑-舒張期頸動脈直接)/舒張期頸動脈直徑×肱動脈壓，其中脈壓為收縮壓與舒張壓之差。③血管壁周向應(yīng)力。血管壁周向應(yīng)力=MBP×DD/2×頸動脈IMT，其中MBP表示平均血壓(meanbloodpressure)，DD表示舒張末期內(nèi)徑(diastolicdiameter)。④下腔靜脈直徑。通過超聲M模式，對呼吸周期下腔靜脈直徑進(jìn)行測量。下腔靜脈塌陷指數(shù)=(呼氣末內(nèi)徑-呼氣末內(nèi)徑)/呼氣末內(nèi)徑，其中以彩色多普勒超聲證實(shí)此段下腔靜脈血流通暢，而后測量下腔靜脈吸氣、呼氣末的內(nèi)徑。并計(jì)算下腔靜脈塌陷指數(shù)，如果下腔靜脈塌陷指數(shù)<0.4，即確定為下腔靜脈塌陷指數(shù)下降。

1.3 觀察指標(biāo)：比較各組年齡、體質(zhì)量指數(shù)(bodymassindex,BMI)、初產(chǎn)婦比例、慢性高血壓、妊娠子癇史、吸煙、孕早期血壓(包括收縮壓、舒張壓和平均動脈壓)、超聲檢查時(shí)的胎齡、大腦中動脈搏動指數(shù)、臍動脈搏動指數(shù)、新生兒體質(zhì)量、子宮動脈平均搏動指數(shù)、大腦中動脈搏動指數(shù)、臍動脈搏動指數(shù)、胎兒腦-胎盤率、分娩時(shí)胎齡、剖宮產(chǎn)率、分娩結(jié)局(性別、出生體質(zhì)量、5minApgar評分、臍動脈血、入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房率、頸動脈收縮期內(nèi)徑、血管壁周向應(yīng)力、下腔靜脈吸氣和呼氣內(nèi)徑、塌陷面積和塌陷指數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者基本資料比較：3組體質(zhì)量指數(shù)(bodymassindex,BMI)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早發(fā)型和晚發(fā)型PE較對照組年齡大、早發(fā)型PE較晚發(fā)型PE年齡大(均P<0.05)；與對照組比較，晚發(fā)型PE和早發(fā)型PE初產(chǎn)婦較多，孕早期收縮壓、舒張壓和平均血壓也較高(均P<0.05)；早發(fā)型PE慢性高血壓、妊娠PE和吸煙者較對照組多(均P<0.05)。見表1。

GroupsnAge(years)BodymassindexNulliparity(n，%)Chronichypertension(n，%)PreviousPE(n，%)Smoking(n，%)First?trimesterBPSystolicBP(mmHg)DiastolicBP(mmHg)MeanBP(mmHg)Control8030．5±3．523．0±1．831(38．8)0(0．0)0(0．0)0(0．0)109．0±8．065．0±6．080．0±6．0LatePE4031．8±4．5?24．1±3．928(70．0)?6(15．0)?3(7．5)3(7．5)120．0±13．5?80．0±8．0?93．0±8．0?EarlyPE4034．8±4．5?#23．9±2．530(75．0)?7(17．5)?6(15．0)?7(17．5)?120．0±13．5?80．0±10．5?93．0±12? F/χ215．2122．93118．66114．31711．65614．08019．71573．29048．436 P0．0000．0560．0000．0000．0000．0000．0000．0000．000

*P<0.05vscontrol group #P<0.05vslate PE group (qor χ2test)
PE:preeclampsia;BP:blood pressure

2.2 3組孕婦胎兒超聲情況比較:3組孕婦在超聲檢查時(shí)胎齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；晚發(fā)型PE組和早發(fā)型PE組子宮動脈平均搏動指數(shù)高于對照組(均P<0.05)；晚發(fā)型PE組大腦中動脈搏動指數(shù)高于對照組，早發(fā)型PE組高于晚發(fā)型PE組(均P<0.05)；晚發(fā)型PE組臍動脈搏動指數(shù)高于早發(fā)型PE組(P<0.05)；晚發(fā)型PE組和早發(fā)型PE組胎兒腦-胎盤率、分娩時(shí)胎齡低于或少于對照組，早發(fā)型PE組分娩時(shí)胎齡少于晚發(fā)型PE組(均P<0.05)；晚發(fā)型PE組和早發(fā)型PE組剖宮產(chǎn)率高于對照組(P<0.05)。見表2。

GroupsnFetalultrasoundFetalscan(weeks)UterinearterymeanpulsationindexMiddlecerebralarterypulsationindexUmbilicalarterypulsationindexCerebroplacentalratioDeliverydataGestationalageatdelivery(weeks)Cesareansection(n，%)Control8033．4±0．80．88±0．180．87±0．091．72±0．311．59±0．5139．7±1．313(16．3)LatePE4034．1±2．31．19±0．19?0．90±0．10?1．68±0．481．12±0．42?37．3±1．3?26(65．0)?EarlyPE4031．4±1．81．21±0．29?1．20±0．18?#1．50±0．43?1．01±0．46?32．0±1．2?#38(95．0)?# F/χ21．16644．452105．9674．36924．789485．87272．327 P0．3140．0000．0000．0140．0000．0000．000

*P<0.05vscontrol group #P<0.05vslate PE group (byqor χ2test)
PE:preeclampsia

2.3 3組分娩結(jié)局比較：3組胎兒性別和5min Apgar評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；晚發(fā)型PE組和早發(fā)型PE組新生兒出生體質(zhì)量低于對照組，早發(fā)型PE組低于晚發(fā)型PE組(均P<0.05)；早發(fā)型PE組臍動脈血pH低于對照組和晚發(fā)型PE組(均P<0.05)；晚發(fā)型PE組和早發(fā)型PE組入住新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房率高于對照組，早發(fā)型PE組高于晚發(fā)型PE組(均P<0.05)。見表3。

2.4 3組孕婦血管評估比較：與對照組比較，晚發(fā)型PE組和早發(fā)型PE組檢查時(shí)收縮壓、舒張壓和平均血壓高于對照組，早發(fā)型PE組平均血壓高于晚發(fā)型PE組(均P<0.05)；3組間下腔靜脈吸氣時(shí)內(nèi)徑和呼氣時(shí)內(nèi)徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);晚發(fā)型PE組和早發(fā)型PE組下腔靜脈塌陷面積和塌陷指數(shù)少于對照組，早發(fā)型PE組塌陷指數(shù)多于晚發(fā)型PE組(均P<0.05)；早發(fā)型PE組又大于晚發(fā)型PE組(均P<0.05)；晚發(fā)型PE組和早發(fā)型PE組血管壁周向應(yīng)力高于對照組(均P<0.05)；晚發(fā)型PE組和早發(fā)型PE組平均IMT、最大IMT大于對照組，早發(fā)型PE組小于晚發(fā)型PE組(均P<0.05)。見表4。

GroupsnDeliverydataMalefetus(n，%)Birthmass(g)5?minApgarscore(scores)UmbilicalarterybloodpHDaysinNICU(n，%)Control8022(27．5)3572±66010±07．25±0．052(2．5)LatePE4014(35．0)2093±245?10±07．26±0．0511(27．5)?EarlyPE4019(47．5)1403±343?#8±17．23±0．06?#38(95．0)?# F/χ24．738270．7720．0003．426105．544 P0．0940．0001．0000．0350．000

*P<0.05vscontrol group #P<0.05vslate PE group(byqor χ2test)
PE:preeclampsia;NICU:neonatal intensive care unit

GroupsnBpSBP(mmHg)DBP(mmHg)MeanBP(mmHg)InferiorvenacavaDiameteratinspiration(mm)Diameteratexpiration(mm)Collapsibility(mm)CollapsibilityindexControl80110．0±6．570．0±5．583．0±5．58．75±2．889．95±2．690．95±0．255．6±0．4LatePE40143．0±7．5?90．0±5．5?108．0±5．5?9．53±2．1510．55±1．550．70±0．26?1．6±0．3?EarlyPE40145．0±7．5?90．0±5．5?109．0±6．5?#9．55±1．2710．60±1．340．90±0．42?4．4±0．3?# F470．680240．740461．5412．1821．6739．2331750．758 P0．0000．0000．0000．1160．1910．0000．000GroupsnCarotidarteryCarotidsystolicdiameter(mm)Carotiddiastolicdiameter(mm)Circumferentialwallstress(kPa)MeanIMT(mm)MaxIMT(mm)Control805．950±0．305．45±0．3212．470±1．490．408±0．030．505±0．03LatePE406．525±0．36?5．97±0．37?19．625±2．91?0．439±0．03?0．547±0．04?EarlyPE407．100±0．38?#6．50±0．43?#20．183±2．43?0．425±0．05?0．530±0．04?# F160．426115．115236．46010．39020．304 P0．0000．0000．0000．0000．000

*P<0.05vscontrol group #P<0.05vslate PE group(byqtest)
PE:preeclampsia;BP:blood pressure;SBP:systolic blood pressure;DBP:diastolic blood pressure;IMT:intima-media thickness

3 討 論

本研究結(jié)果顯示早發(fā)型PE和晚發(fā)型PE孕婦血管在超聲檢查下特征存在差異。差異的原因可能是因早發(fā)型和晚發(fā)型2種不同的發(fā)病機(jī)制所造成的。

首先，對于早發(fā)型PE，Goynumer等[10]在之前報(bào)道中稱早發(fā)型PE特點(diǎn)為管腔內(nèi)徑和動脈硬化度增加。而本研究同樣發(fā)現(xiàn)，早發(fā)型PE患者與正常血壓孕婦比較，頸動脈IMT、管腔內(nèi)徑和動脈硬化度增加，同時(shí)發(fā)現(xiàn)頸動脈IMT發(fā)生擴(kuò)大。提示此種現(xiàn)象可能是作為一種適應(yīng)性反應(yīng)，以保持動脈壁的應(yīng)力。早發(fā)型PE患者的血管內(nèi)皮功能存在障礙，從而影響動脈彈性，并增加血管硬化度，最終誘發(fā)高血壓的發(fā)生。

晚發(fā)型PE與早發(fā)型PE相比，頸動脈IMT增加較顯著，且晚發(fā)型PE的下腔靜脈塌陷較早發(fā)型PE明顯增加。提示早期血管損傷發(fā)生的原因可能為產(chǎn)婦自身體質(zhì)所致。

以往研究[11]報(bào)道稱，早發(fā)型PE被認(rèn)為本質(zhì)上是一個(gè)胎盤介導(dǎo)引起的疾病，比晚發(fā)型PE產(chǎn)婦易感性要低得多。早發(fā)型PE胎盤缺氧釋放的因子可啟動一系列血管內(nèi)皮功能異常和損壞[12-13]。因此，早發(fā)型PE與晚發(fā)型PE患者血管具有明顯不同的血管適應(yīng)性，存在不同的病理生理機(jī)制。

本研究首次對早發(fā)型PE與晚發(fā)型PE患者的血管進(jìn)行評估，結(jié)果顯示存在差異。但本研究尚存在心血管生理學(xué)方法和樣本數(shù)量的局限性。PE被認(rèn)為是心血管疾病的危險(xiǎn)因素，因此值得進(jìn)一步的研究和探討。

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(本文編輯：許卓文)

ANALYSISOFVASCULARREMODELINGANDRESPONSIVENESSINEARLY-VERSUSLATE-ONSETPREECLAMPSIA

WANGGuiying,LIXiaojing,LIXuejun
(DepartmentofObstetricsandGynecology,thePeople′sHospitalofQiananCity,HeibeiProvince,Qianan064400,China)

ObjectiveToexplorethevascularstructureandfunctioninearly-andlate-onsetpreeclampsia(PE)atthetimeofdiagnosis.MethodsEightypreeclampsiacasesweredividedintotwogroups40early(pregnancy<34weeks)and40late(pregnancy≥34weeks)onsetcasesaccordingtogestationalageatonset,and80controlspairedbymaternalageandgestationalageatscan.Carotidintima-mediathickness(IMT),distensibility,andcircumferentialwallstresstogetherwithinferiorvenacava(IVC)collapsibilitywereassessedbyultrasound.ResultsEarly-onsetpreeclampsiawascharacterizedbyincreasedsystolicpressure,diastolicpressureandmeanarterialpressure,uterinearterypulsatilityindex,theaveragerateofcesareansection,systolicanddiastolicinnerdiameterofcarotidartery,circumferentialstress,themeancarotidarteryintima-mediathickness,carotidarteryintima-mediathickness,andfetalcerebroplacentalratio,gestationalageatdelivery,neonatalbirthmass,IVCcollapse,collapseindexandcarotidarterydistensibilityandumbilicalarterybloodpHwerelowerascomparedtothoseofnormotensivepregnancies.Late-onsetpreeclampsiawascharacterizedbysignificantlyincreaseduterinearterymeanpulsatilityindex,cesareansectionrate,systolicpressure,diastolicpressureandmeanarterialpressure,systolicanddiastoliccarotidarterydiameter,bloodvesselwallcircumferentialstressandthemeancarotidarteryintima-mediathickness,carotidarteryintima-mediathicknessascomparedtothoseofcontrols,andfetalcerebroplacentalratio,gestationalageatdelivery,neonatalbirthmass,IVCcollapse,collapseindexandumbilicalarterybloodpHwerelowertherethatofcontrolgroup(allP<0.05).ConclusionDistinctvascularadaptationsinearly-andlate-onsetpreeclampsiacouldreflectdifferentpathophysiologicmechanisms.

eclampsia；carotidintima-mediathickness；ultrasonography，Doppler

2013-10-30；

2014-03-13

王桂英(1979-)，女,河北遷安人，河北省遷安市人民醫(yī)院主治醫(yī)師，從事婦產(chǎn)科疾病診治研究。

R714.245

A

1007-3205(2014)12-1386-05

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.12.008