鮑曼不動桿菌相關重癥肺炎的臨床證候分布與耐藥性分析

王穎輝劉 暢趙靜潔遠 庚趙 昕齊文升△

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.首都醫科大學附屬北京友誼醫院，北京 100050）

·證治探討·

鮑曼不動桿菌相關重癥肺炎的臨床證候分布與耐藥性分析

王穎輝1劉 暢1趙靜潔2遠 庚1趙 昕1齊文升1△

（1.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；2.首都醫科大學附屬北京友誼醫院，北京 100050）

目的 分析鮑曼不動桿菌相關重癥肺炎患者鮑曼不動桿菌的耐藥性情況，以及探討其中醫證候分布。方法 采用臨床流行病學回顧性的研究方法，收錄患者31例，記錄入院一般情況、理化檢查、臨床表現；歸納患者的中醫證型；記錄其痰培養中鮑曼不動桿菌體外藥敏試驗結果；記錄APACHEⅡ評分，死亡及存活情況等。結果納入的31例患者中共取得69株鮑曼不動桿菌，全部屬耐藥菌屬。敏感率最高的抗生素依次為阿米卡星（18.84%），米諾環素（14.49%），美羅培南（14.49%），耐藥率最高的抗生素依次為四環素（100%），哌拉西林（98.55%），哌拉西林/他唑巴坦 （98.55%）。31例患者中痰熱閉肺證13例，占41.94%，痰濕瘀滯證8例，占25.81%，氣陰兩虛證7例，占22.57%，陰陽兩虛證3例，占9.68%。結論 痰熱閉肺、痰濕瘀滯、氣陰兩虛、陰陽兩虛為鮑曼不動桿菌相關重癥肺炎的主要證候分布，其中痰熱閉肺證患者數量最多，陰陽兩虛證患者死亡率最高。

鮑曼不動桿菌 重癥肺炎 中醫證候 耐藥

不動桿菌屬是一群無運動、氧化酶陰性的不發酵糖革蘭陰性桿菌，通過DNA雜交方法可將其按基因組分為31種，其中臨床意義最大的是鮑曼不動桿菌。鮑曼不動桿菌是醫院感染的重要條件致病菌，可引起各種嚴重感染，尤其是肺部感染。2010年CHINET細菌耐藥性監測顯示在分離的菌株中79.4%（3932/4949）來自呼吸道標本，提示鮑曼不動桿菌主要引起住院患者的呼吸道感染［1］。觀察我院ICU病房重癥肺炎患者痰培養結果表明，鮑曼不動桿菌陽性率較高，現回顧我科病房鮑曼不動桿菌相關肺炎患者病歷及相關資料，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2012年12月至2014年6月中國中醫科學院廣安門醫院ICU病房符合重癥肺炎診斷標準，并且住院期間痰培養結果出現鮑曼不動桿菌的患者，共31例。重癥肺炎的診斷參照2006年中華醫學會呼吸病分會《重癥肺炎的診斷標準》［2］為：意識障礙；呼吸頻率＞30次/min；PaO2＜60 mmHg，PaO2/FiO2＜ 300，需機械通氣治療；動脈收縮壓＜90 mmHg，并發膿毒性休克；胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48h內病變擴大＞50%；少尿：尿量＜20 mL/h或80 mL/4 h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。肺部感染且上訴臨床表現中出現1項或以上者即可診斷為重癥肺炎。中醫證候的診斷參照《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語證候部分（GB/T 16751·2-1997）》［3］，將證候分解成虛、實、虛實夾雜3個方面。納入及排除標準：納入標準：2012年12月至2014年6月入住ICU的肺部感染患者；符合《重癥肺炎診斷標準》的患者；住院期間痰液標本于我院檢驗科培養結果中出現鮑曼不動桿菌。排除標準：肺部腫瘤、肺結核所引起的肺部感染患者；中醫辨證資料不全的病例；進入ICU后，24 h內死亡的病例。

1.2 研究方法 采用臨床流行病學回顧性的研究方法，根據納入排除標準收錄31例患者，記錄入院一般情況、理化檢查、臨床表現；歸納患者的中醫證型；記錄其痰培養中鮑曼不動桿菌體外藥敏試驗結果；記錄APACHEⅡ評分，死亡及存活情況等。

1.3 觀察指標 一般情況，性別、年齡、入院日期、出院日期、臨床表現；痰培養中顯示鮑曼不動桿菌的體外藥敏試驗結果；客觀指標，記錄入 ICU 24 h的APACHEⅡ評分。

1.4 統計學處理 建立Microsoft Access數據庫，將數據資料進行錄入，應用SPSS17.0統計軟件。所有統計檢驗均采用雙側檢驗，計量資料以（s）描述，若數據屬于正態分布，方差齊采用方差分析，多重比較。計數資料采用頻數（構成比）進行統計描述，兩組比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 鮑曼不動桿菌相關重癥肺炎患者共

31例，男性19例（61.29%），女性12例（38.71%）；年齡52～89歲，平均年齡（75.32±10.26）歲；平均ICU住院天數（28.10±13.53）日。根據預后結局分為死亡組與存活組，納入31例，死亡8例，存活23例，病死率25.81%。其中死亡組男性3例，女性5例，存活組男性16例，女性7例，兩組男女比例差異無統計學意義（P＞0.05）。納入的患者存活組平均年齡（74.17±10.17）歲，死亡組平均年齡（78.63±10.46）歲，兩組年齡比較無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 鮑曼不動桿菌的體外藥敏試驗結果 見表1。本研究納入重癥肺炎患者31例，于痰培養中共收集鮑曼不動桿菌69株。

表1 69株鮑曼不動桿菌對19種抗生素的體外藥敏試驗結果

2.3 鮑曼不動桿菌 相關重癥肺炎患者的中醫證候分布參考《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語證候部分（GB/T16751.2-1997）》，結合病歷所記載患者臨床癥狀及舌脈表現，本研究31例患者，其中痰熱閉肺證13例，占41.94%，痰濕瘀滯證8例，占25.81%，氣陰兩虛證7例，占22.58%，陰陽兩虛證3例，占9.68%。

2.4 不同證候患者的預后及轉歸 不同證候患者的病死率見表2；不同證候患者的APACHEⅡ評分見表3。

3 討 論

近年來，鮑曼不動桿菌已成為臨床重要致病茵。針對其基因組的研究發現鮑曼不動桿菌具有快速獲得和傳播耐藥性的能力，多重耐藥、廣泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌已在世界蔓延，成為全球抗感染領域的嚴峻挑戰［4］。根據2010年中國CHINET細菌耐藥性監測網數據顯示，我國10省市14家教學醫院鮑曼不動桿菌占臨床分離革蘭陰性菌的16.11%，僅次于大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌［1］。鮑曼不動桿菌具有在體外長期存活能力，易造成克隆播散。1991年美國首次報道了耐碳青酶烯類鮑曼不動桿菌株（CRAB），隨后各國均陸續報道了CRAB，且呈現逐年上升的趨勢。鮑曼不動桿菌的感染與耐藥已成為一個世界性難題，常呈耐多藥，甚至泛耐藥，且耐藥菌在特定人群中常引起大規模暴發流行，感染患者的病死率可高達75%［5］。鮑曼不動桿菌對多種抗菌藥物具有耐藥性，耐藥機制復雜，因而被稱為 “革蘭陰性中的耐甲氧西林金黃色葡萄球菌”，該菌的泛耐株誘發的感染已成為臨床非常棘手問題。

表2 不同證候患者的病死率情況（n）

表3 不同證候患者的APACHEⅡ評分比較（分，s）

表3 不同證候患者的APACHEⅡ評分比較（分，s）

與同證型死亡組比較，*P＜0.05；與其他3個證型組比較，△P＜0.05。

證候類型 n 死亡組 存活組痰熱閉肺 13 25.31±5.32 21.23±3.61*痰濕瘀滯 8 25.00±0.00 23.44±2.67氣陰兩虛 7 26.00±0.00 24.28±2.20陰陽兩虛 3 29.50±0.70△26.00±0.00*△

王冬蓮等［6］回顧分析2008年至2011年ICU所分離出的鮑曼不動桿菌的耐藥率及變化趨勢。顯示至2011年僅3種抗菌藥物耐藥率低于50%，分別為阿米卡星、米諾環素和頭孢哌酮/舒巴坦鈉。潘莉明等［7］回顧性調查2010年1月至2012年12月，臨床分離的非重復鮑曼不動桿菌的耐藥情況。結果顯示126株鮑曼不動桿菌對頭孢西丁耐藥率已達97.29%。復方新諾明的耐藥率在54.54%，環丙沙星的耐藥率達74.24%，對阿米卡星、慶大霉素的耐藥率上升至50%以上，對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別達到40.9%、59.67%。褚云卓等［8］將衛生部全國細菌耐藥監測網（Mohnarin）149家醫院65歲以上患者2011年的數據進行統計，發現主要分離自老年患者的呼吸道標本鮑曼不動桿菌14449株，在老年患者的細菌性感染中居于第4位。包括多粘菌素在內的幾乎所有抗菌藥物的敏感率均在50%以下，對美羅培南和亞胺培南的耐藥率分別為57.4%和58.1%，對多粘菌素的耐藥率也高達56.6%。

本研究納入的31例患者中共取得69株鮑曼不動桿菌，全部屬耐藥菌屬。根據其藥敏結果顯示，敏感率最高的抗生素依次為阿米卡星 （18.84%），米諾環素（14.49%），美羅培南（14.49%），耐藥率最高的抗生素依次為四環素（100%），哌拉西林（98.55%），哌拉西林/他唑巴坦（98.55%），與以上研究基本相符，顯示碳青酶烯類抗生素亞胺培南、美羅培南仍然可作為經驗性治療的首選藥物。

目前針對鮑曼不動桿菌相關重癥肺炎的中醫證候研究相對較少，姚衛海等［9］參考《中醫證候要素診斷標準》，以虛實為綱進行中醫辨證，根據八綱辨證、氣血理論研究結果，采用常見的中醫證候要素。將183例耐藥鮑曼不動桿菌肺炎患者分為單純實證，單純虛證，虛實夾雜證。其中虛證的基本證候要素出現的頻率依次為氣虛證、陰虛證、陽虛證、血虛證，氣虛證及陰虛證較為常見。實證的基本證候要素出現的頻率依次為痰證、血瘀證、火熱證、水飲證、氣滯證。楊秀捷等［10］按1997年 10月1日國家技術監督局發布的《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語證候部分 （GB/T16751.2-1997）》將66株鮑曼不動桿菌患者進行分析，發現并沒有單純的虛證、實證，而全部為虛實夾雜證，且均以熱郁證、痰阻證、氣虛證和陰虛證為主。王海峰等［11］對1981至2008年6月重癥肺炎相關文獻進行收集整理并進行分析，結果顯示構成重癥肺炎的證候要素有火熱、陰虛、亡陽、氣虛、氣脫、痰濁、亡陰、氣滯、溫邪、風邪、毒邪等18種，但主要以熱盛 （47.27%）、陰虛（23.64%）、亡陽（18.18%）為主。

本研究參考《中華人民共和國國家標準·中醫臨床診療術語證候部分（GB/T16751.2-1997）》，結合病歷所記載患者臨床癥狀及舌脈表現，將31例患者痰熱閉肺證13例，痰濕瘀滯證8例，氣陰兩虛證7例，陰陽兩虛證3例。與以上辨證分型基本相符。

APACHEⅡ評分是目前臨床上重癥監護病房應用最廣泛、最具權威的危重病病情評價系統［12］。它通過對入ICU的患者的病情評定和病死率的預測，進而可以客觀地制訂和修正醫療護理計劃，為提高醫療質量、以及合理利用醫療資源確定最佳出院時機，提供了客觀、科學的依據。一般來說，評分分值越高，病情越重，死亡風險越大，其中，評分≥20分的患者，病情危重，風險極大，需入住ICU監護治療，對于評分＞20分的，且居高不下反而上升的極危重癥患者，生存希望小［13］。趙寶利［14］選取48例ICU 48 h內死亡的患者進行APACHEⅡ評分和中醫辨證，APACHEⅡ評分在25～34分之間，辨證以元氣衰敗和亡陰證多見。

本研究納入的31例鮑曼不動桿菌相關重癥肺炎的患者中，死亡組APACHEⅡ評分均大于25分，提示患者病情危重，預后不佳。其中痰熱閉肺型、陰陽兩虛型存活組與死亡組相比APACHEⅡ評分具有統計學意義。各證型間多重比較，無論死亡組還是存活組，陰陽兩虛型均較之具有統計學意義（P<0.05）。由此可見陰陽兩虛型患者APACHEⅡ評分較高，病情較重，死亡率高。

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R563.1

A

1004-745X（2014）11-2044-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.032

2014-07-17）

△通信作者