早期亞低溫聯(lián)合參附注射液對(duì)心臟驟停后腦保護(hù)的影響

鄧海霞 王政林 黃 丹 劉業(yè)清

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

早期亞低溫聯(lián)合參附注射液對(duì)心臟驟停后腦保護(hù)的影響

鄧海霞 王政林 黃 丹 劉業(yè)清

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

目的 觀察早期應(yīng)用亞低溫聯(lián)合參附注射液對(duì)心肺復(fù)蘇后腦保護(hù)的臨床療效。方法 選取56例心臟驟停經(jīng)心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)的患者，隨機(jī)分為常規(guī)組（亞低溫西醫(yī)綜合治療）28例，觀察組（亞低溫聯(lián)合參附注射液治療）28例，采用格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）、神經(jīng)功能缺陷評(píng)分（NFI）、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）進(jìn)行復(fù)蘇后患者的神經(jīng)功能狀況和生活質(zhì)量的評(píng)定；比較兩者心肺復(fù)蘇有效率、存活率并觀察藥物安全性。結(jié)果 觀察組患者的GCS、NFI和QOL評(píng)分均優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05）。結(jié)論 早期應(yīng)用亞低溫聯(lián)合參附注射液可以提高心臟驟停后腦復(fù)蘇成功率，改善患者的神經(jīng)功能和生活質(zhì)量。

心臟驟停 亞低溫 參附注射液 腦復(fù)蘇

心臟驟停后立即進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇是急診科最常用的搶救手段，但腦復(fù)蘇早期成功率仍然很低，影響患者的生存質(zhì)量。如何提高腦復(fù)蘇成功率，已成為國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。本文就心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)的患者早期應(yīng)用亞低溫聯(lián)合參附注射液進(jìn)行腦保護(hù)的臨床研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 參照《中醫(yī)急診學(xué)》［1］卒死診斷要點(diǎn)：突然意識(shí)喪失，氣息不調(diào)，心音消失，口唇青紫，甚則全身青紫，瞳仁散大，或兩目正圓，神經(jīng)反射消失，心電圖多表現(xiàn)室性自主心律、心室顫動(dòng)、心室停搏。虛里搏動(dòng)消失、寸口、人迎、陰股脈、趺陽(yáng)脈搏動(dòng)消失，身冷如冰。最早且最可靠診斷在于突然的意識(shí)喪失，人迎、陰股脈搏動(dòng)消失。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20～70歲；心臟驟停時(shí)間＜15 min；經(jīng)心肺復(fù)蘇（CPR）后心臟恢復(fù)自主心律；平均動(dòng)脈壓＞60 mmHg；維持時(shí)間＞2 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：原是腫瘤晚期患者；有肝腎功能衰竭或心肺衰竭者；創(chuàng)傷導(dǎo)致的廣泛腦損害、腫瘤或轉(zhuǎn)移癌終末期者；原有多器官功能衰竭者；原有不明原因昏迷患者。

1.2 臨床資料 選取2011年1月至2013年6月在本院急診科搶救室和重癥監(jiān)護(hù)病房救治心臟驟停后心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)的患者56例，其中男性34例，女性22例；年齡20～67歲，平均（44.30±10.50）歲；其中急性心肌梗死15例，肺心病9例，電擊傷6例，溺水3例，農(nóng)藥中毒3例，窒息6例，電解質(zhì)紊亂6例，不明原因8例。按照隨機(jī)數(shù)字法分常規(guī)組28例和觀察組28例。兩組年齡、性別、病因等基礎(chǔ)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均參照《2010年美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》［2］進(jìn)行搶救。常規(guī)組：胸外按壓、呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫、基本復(fù)蘇藥物如腎上腺素、胺碘酮、多巴胺等；同時(shí)予冰毯、冰帽亞低溫處理，控制體溫在32～34℃，連用3 d。觀察組在常規(guī)組治療方法基礎(chǔ)上，加用參附注射液（雅安三九藥業(yè)有限公司，10 mL/支）60 mL，靜注1次，2 h內(nèi)重復(fù)1次，連用4次，第2日參附注射液100 mL每8小時(shí)1次，連續(xù)靜脈用1周。

1.4 觀察方法 （1）心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)后不同時(shí)段（復(fù)蘇后第1日、第3日、第7日）格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS），總分共15分。死亡病例以最小分值算入相應(yīng)時(shí)段。（2）神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NFI）：采用神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］，分別于復(fù)蘇后2周、12周、24周對(duì)患者神經(jīng)功能缺損進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分內(nèi)容包括意識(shí)水平，視野，面癱，四肢肌力，步行能力，語(yǔ)言等，總分共45分。死亡病例以最大分值計(jì)算入相應(yīng)時(shí)段。（3）生活質(zhì)量（QOL）評(píng)分：采用Rivera FR等［4］的QOL評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分，內(nèi)容包括，基本生理活動(dòng)，計(jì)9分；日常生活能力，計(jì)15分；情感狀態(tài)，計(jì)5分?？偡止?9分。分值越高，生活質(zhì)量越差。0分：生活質(zhì)量正常。1～5分：生活質(zhì)量基本正常。6～10分：生活質(zhì)量中等。11～15分：生活質(zhì)量差。＞15分：生活質(zhì)量極差。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) （1）腦復(fù)蘇有效的標(biāo)準(zhǔn)：①擴(kuò)大的瞳孔再度縮小，瞳孔對(duì)光反射恢復(fù)；②神志逐漸恢復(fù)，可有眼球活動(dòng)，睫毛反射與對(duì)光反射出現(xiàn)，甚至手腳抽動(dòng)，肌張力增加；③出現(xiàn)自主呼吸和吞咽動(dòng)作。（2）存活標(biāo)準(zhǔn)：自主呼吸、心率、意識(shí)恢復(fù)至此次發(fā)病前水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以（s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療各階段GCS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。復(fù)蘇后第1、3、7日，觀察組的GCS評(píng)分明顯高于常規(guī)組（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療各階段GCS評(píng)分比較（分，s）

表1 兩組患者治療各階段GCS評(píng)分比較（分，s）

與常規(guī)組比較，△P＜0.05。下同。

組別 復(fù)蘇后3 d 復(fù)蘇后7 d觀察組 9.54±1.66△12.56±1.45△常規(guī)組 7.27±1.77 8.58±1.50 n 復(fù)蘇后1 d 28 8.41±1.36△28 6.57±1.25

2.2 兩組治療各階段NFI評(píng)分比較 見(jiàn)表2。觀察組患者的神經(jīng)功能缺陷評(píng)分12、24周均低于常規(guī)組（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療各階段NFI評(píng)分比較（分，s）

表2 兩組患者治療各階段NFI評(píng)分比較（分，s）

組別 復(fù)蘇后12周 復(fù)蘇后24周觀察組 22.60±2.18△13.63±3.62△常規(guī)組 28.27±3.76 23.60±4.55 n 復(fù)蘇后2周28 32.55±3.64 28 33.33±2.41

2.3 兩組治療各階段QOL評(píng)分比較 見(jiàn)表3。復(fù)蘇后2周、12周和24周，參附注射液組的QOL明顯低于常規(guī)治療組（P＜0.05）。

表3 兩組患者治療各階段QOL評(píng)分比較（分，s）

表3 兩組患者治療各階段QOL評(píng)分比較（分，s）

組別 復(fù)蘇后12周 復(fù)蘇后24周觀察組 7.64±2.16△6.26±2.46△常規(guī)組 9.43±3.71 10.35±2.55 n 復(fù)蘇后2周28 6.52±3.57△28 8.32±2.34

2.4 兩組患者腦復(fù)蘇有效率和存活率比較 見(jiàn)表4。觀察組患者的腦復(fù)蘇有效率明顯高于常規(guī)組 （P＜0.05），但兩組患者的存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

表4 兩組患者腦復(fù)蘇有效率和存活率比較n（%）

2.5 不良反應(yīng) 兩組治療過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)寒顫、皮疹、休克等不良反應(yīng)。

3 討 論

當(dāng)心肺復(fù)蘇自主循環(huán)恢復(fù)后，腦組織會(huì)出現(xiàn)腦缺血再灌注損傷，導(dǎo)致腦細(xì)胞變性壞死，影響復(fù)蘇后患者的生存質(zhì)量。大量研究表明，亞低溫可使腦細(xì)胞的氧需量降低，抑制自由基產(chǎn)生和過(guò)氧化脂質(zhì)反應(yīng)、抑制興奮性神經(jīng)介質(zhì)合成和釋放、抑制白三烯生成、加強(qiáng)ATP的儲(chǔ)備、增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)鎂離子濃度、穩(wěn)定細(xì)胞膜，降低血腦屏障損傷，從而維持腦氧供平衡，起到腦保護(hù)作用。《2010美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇及心血管急救指南》［2］提出心臟驟停后治療的初級(jí)目標(biāo)和長(zhǎng)期關(guān)鍵目標(biāo)：恢復(fù)自主循環(huán)后優(yōu)化心肺功能和重要器官關(guān)注；控制體溫以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)?！吨改稀分型扑]：經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇恢復(fù)自主循環(huán)的患者需迅速誘導(dǎo)體溫降至32～34℃，并維持12～24 h，早期給予冰塊或靜脈低溫液體等簡(jiǎn)易方法降溫。本研究中，筆者采用中西醫(yī)結(jié)合保護(hù)腦功能，在早期腦復(fù)蘇階段，運(yùn)用亞低溫聯(lián)合參附注射液，發(fā)揮中成藥參附的回陽(yáng)救逆，益氣固脫的功能，療效顯著。

參附湯始見(jiàn)于宋·嚴(yán)用和之 《濟(jì)生續(xù)方》，80年代將參附湯中紅參、黑附片提取物制成參附注射液，其中人參皂苷可以擴(kuò)張血管提高心排量、清除氧自由基，增進(jìn)血流速度；附片中的去甲烏藥堿可以增強(qiáng)心肌收縮力、調(diào)節(jié)心律。吳曉燕等研究顯示人參總皂苷能發(fā)揮其神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)和神經(jīng)保護(hù)作用，在治療組中僅見(jiàn)少量神經(jīng)細(xì)胞變性，胞體變形縮小［5］。劉業(yè)清研究顯示，參附注射液在心跳停搏早期應(yīng)用試驗(yàn)組CPCR成功率71%與對(duì)照組50%有顯著差異性，能更好保護(hù)缺血后心臟功能，保護(hù)心、腦、腎等重要臟器的生理功能，有效提高搶救成功率［6］。李楊等研究顯示缺血前預(yù)先給予參附預(yù)處理后可使HSP70表達(dá)進(jìn)一步增多，在缺血預(yù)適應(yīng)的保護(hù)機(jī)制中，HSP70表達(dá)可減少氧自由基對(duì)抗腦組織的氧化性損傷，從而起到對(duì)神經(jīng)細(xì)胞的保護(hù)作用［7］。本觀察表明，越早聯(lián)合參附注射液，腦復(fù)蘇成功率越高，神經(jīng)功能恢復(fù)也早；并且參附注射液使用過(guò)程中安全有效，無(wú)明顯不良反應(yīng)。兩組存活率相當(dāng)，且兩者存活率都很低，說(shuō)明在成人生存鏈的最后一個(gè)環(huán)節(jié)——心臟驟停后的綜合治療比較復(fù)雜，尤其伴有多器官功能障礙，是導(dǎo)致患者最終死亡的常見(jiàn)原因。盡管本研究發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合在心肺腦復(fù)蘇的優(yōu)勢(shì)作用，但缺乏大樣本、前瞻性觀察，因此需要進(jìn)一步明確適應(yīng)癥規(guī)范證型、劑量和療程，深入研究其作用機(jī)理，開(kāi)展多中心臨床循證醫(yī)學(xué)研究。

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R541.7＋8

B

1004-745X（2014）11-2125-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.070

2014-01-29）