生脈散加味治療慢性充血性心力衰竭氣陰兩虛兼心脈瘀阻證臨床觀察*

曹玉軍何昌生楊國華

（1.北京市密云縣中醫醫院，北京 101500；2.北京市密云縣穆家峪鎮社區衛生服務中心，北京101500；3.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102）

·研究報告·

生脈散加味治療慢性充血性心力衰竭氣陰兩虛兼心脈瘀阻證臨床觀察*

曹玉軍1何昌生2楊國華3

（1.北京市密云縣中醫醫院，北京 101500；2.北京市密云縣穆家峪鎮社區衛生服務中心，北京101500；3.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102）

目的 觀察生脈散加味治療慢性充血性心力衰竭氣陰兩虛兼心脈瘀阻證的臨床療效。方法 選擇82例患者隨機分為治療組和對照組，兩組均予慢性充血性心力衰竭的標準治療，治療組在此基礎上加生脈散加味，療程2周。觀察中醫證候療效、癥狀積分改善、心功能分級改善、再次住院率等指標。結果 中醫證候療效：治療組和對照組總有效率分別為93.33%和75.68%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。癥狀積分改善比較，治療組和對照組有統計學差異（P<0.05）。心功能分級改善：治療組和對照組總有效率分別為82.22%和 64.86%，差異有統計學意義（P<0.05）。再次住院率：治療組和對照組再次住院率分別為24.44%和48.65%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 對生脈散加味治療45例慢性充血性心力衰竭氣陰兩虛兼心脈瘀阻證患者具有改善癥狀、提高生活質量、改善心功能、降低再住院率等作用。

慢性充血性心力衰竭 氣陰兩虛兼心脈瘀阻證 生脈散加味

臨床上慢性充血性心力衰竭中醫辨證屬氣陰兩虛兼心脈瘀阻者并不少見，業者選方用藥各有特色而療效不一。因此筆者選取2013年1月至2014年4月的患者采用生脈散加味結合西藥治療進行觀察，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2013年1月至2014年4月的慢性心力衰竭患者，病例全部為住院患者，納入觀察的82例患者，均符合Framingham慢性充血性心力衰竭（CHF）診斷標準［1］。應用《中藥新藥臨床研究指導原則》［2］進行氣陰兩虛和瘀血內阻證的辨證施治，全部病例根據臨床表現結合輔助檢查進行確診。納入標準：（1）符合慢性充血性心力衰竭診斷標準及中醫辨證分型標準。（2）年齡44～65歲。（3）心功能分級系紐約心臟協會（NYHA）制定的Ⅰ～Ⅲ級。（4）患者自愿簽署知情同意書。排除標準：（1）急性冠脈綜合征。（2）難治性終末期心衰要求特殊干預。（3）嚴重室性心律失常、完全性房室傳導阻滯、梗阻型心肌病、肺栓塞患者。（4）妊娠或哺乳期婦女。（5）精神疾病及不愿合作者。（6）合并肝、腎、造血系統、惡性腫瘤等嚴重原發性疾病患者。（7）正在參加其他臨床實驗的患者。終止和退出病例標準：（1）治療過程中出現非藥物因素導致的心衰急性加重而發生死亡的患者，予以剔除。（2）未按規定服藥、觀察中因出現不良反應而終止或自行退出者，視為脫落病例。經醫院倫理委員會審核通過，患者知情同意并簽署知情同意書后，入組采用隨機數字表法將符合中西醫診斷標準的患者分為治療組和對照組，其中治療組45例，男性23例，女性22例；年齡45～78歲，平均61歲；按NYHA心功能分級Ⅱ級者12例，Ⅲ級者33例。對照組37例，男性19例，女性18例；年齡44～76歲，平均60歲；按NYHA心功能分級Ⅱ級者11例，Ⅲ級者26例。兩組年齡、性別、病情、病程等情況差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 （1）治療組：生脈散加味。組成：太子參30 g，麥門冬20 g，五味子15 g，桂枝尖2 g，北沙參10 g，紫丹參15 g，玄參20 g，麩炒枳殼10 g，將上藥加水800 mL，浸泡1 h，武火煎沸，文火煮20 min，取汁200 mL，二煎加水500 mL，取汁200 mL，兩煎混合，每日1劑，分早晚2次溫服。或服用配方顆粒。同時配合常規西醫診療，包括利尿劑、ACEI或ARB類、β-受體阻滯劑、洋地黃類、硝酸酯類藥物等藥物治療。納差者，加砂仁6 g，焦山楂、焦神曲、焦麥芽各10 g；入睡困難者，加夜交藤20 g、炒酸棗仁20 g；心悸心煩者，加煅龍齒20 g，珍珠母20 g，蓮子芯10 g；汗出重者，加浮小麥20 g。（2）對照組：常規西醫診療，包括利尿劑、ACEI或ARB類、β-受體阻滯劑、洋地黃類、硝酸酯類藥物等藥物治療。（3）飲食宜忌：兩組患者在治療期間均避風寒，戒煙酒、忌食生冷、刺激性食物及肥甘厚膩之品。治療組與對照組均用藥2周，評價療效；3個月后再次住院率。

1.3 療效標準 （1）中醫證候療效標準。參照文獻［2］標準，根據積分法判定中醫證候總療效。療效指數（n%）＝［（治療前積分-治療后積分）/治療前積分］× 100%。顯效為n≥70%；有效為30%≤n＜70%；無效為n＜30%；加重為治療后積分超過治療前積分。（2）中醫單項癥狀療效標準。參照文獻［2］標準，顯效為臨床主要癥狀基本或完全消失；有效為癥狀好轉或減輕；無效為癥狀無改變或加重。（3）心功能療效標準。參照文獻［3］標準，顯效為心衰基本控制或心功能提高2級以上者。有效為心功能提高1級，但不及2級者。無效為心功能提高不足1級者；加重或心功能惡化或死亡。（4）再次住院率。是指因心功能不全加重，再次入院治療。

1.4 統計學處理 應用SPSS11.0統計軟件。計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組中醫證候療效比較 見表1。治療組中醫證候總有效率優于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組中醫證候療效比較（n）

2.2 兩組治療前后癥狀積分比較 見表2。治療組治療后胸悶、口干、乏力和舌苔癥狀有顯著改善 （P＜0.05），對照組胸悶有顯著改善（P＜0.05）；兩組治療后比較，治療組胸悶、乏力、口干較對照組有顯著改善（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后癥狀積分比較（分，s）

表2 兩組治療前后癥狀積分比較（分，s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 胸悶 乏力 口干 少或無苔脈細弦或沉治療組治療前 1.76±0.42（n＝45）治療后 1.35±0.31對照組治療前 1.60±0.55 1.73±1.02 2.34±0.71 0.92±0.86 2.32±0.59 0.62±0.71*△0.78±0.93*△0.37±0.57*△1.22±0.34*1.88±1.12 2.30±0.89 0.67±0.80 2.40±0.59（n＝37） 治療后1.58±0.62 1.12±0.90*0.79±0.71 0.32±0.49 2.29±0.48

2.3 兩組治療前后心功能分級改善比較 見表3。治療組心功能分級改善優于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后心功能分級改善比較（n）

2.4 兩組再次住院情況比較 治療組再次住院11例，對照組18例，治療組再次住院率24.44%，對照組再次住院率48.65%，兩組再次住院情況比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.5 安全性比較 治療期間，兩組僅有1例偶有胃腸道不適反應，多為惡心、腹脹及上腹不適癥狀，癥狀較輕，未影響治療觀察。監測血常規、尿常規、肝腎功能無異常變化。

3 討 論

慢性充血性心力衰竭屬于中醫學“心悸”、“喘證”、“水腫”等范疇［2］。現代醫家對心衰的病機普遍認同為本虛標實，本虛以氣虛為主，氣虛進一步發展可導致陰虛，標實有瘀血、水濕、痰濁等，病位在心，與肺、脾、腎有關［3］。有學者研究［4］認為心衰的病機為本虛標實之證，本虛主要以氣虛為主，還涉及陽虛與傷陰；標實主要是血瘀、水飲為患。施今墨［5］認為本病以心氣心陽不足為多，或有心氣心陰（血）虛虧者，發作癥狀以氣逆（滯）血瘀（郁）水氣泛濫為要；陳可冀［6］認為慢性心力衰竭的病機可用虛、瘀、水三者概括，強調氣血失調是人體疾病產生的重要病理基礎，故有“百病皆生于瘀”之說，提示多種疾病在其發展過程中均可貫穿著氣血失調的病理變化，從而出現“血瘀”的共同征象；臨床研究顯示，氣陰兩虛證患者發病率高［7］。生脈散加味（組成：人參12 g，黃芪30 g，丹參15 g，麥冬10 g，五味子6 g，紅花6 g，川芎9 g）配合西醫抗心衰綜合治療慢性充血性心衰可更好地控制患者的炎癥反應，減輕促炎因子對心肌的毒性作用，從而延緩慢性充血性心衰的進展，改善患者遠期預后［8］。有研究顯示，氣陰兩虛，瘀血內阻是冠心病心絞痛的重要病機。氣養陰活血安神是其重要治療方法，筆者據此篩選藥物組成益氣養陰活血方［9］。

筆者通過臨床研究發現：本病多見于老年冠心病患者，人至老年，身體臟器功能退化，人過四十陰氣自半，人體的氣陰在中年后開始走衰，氣為血帥，血為氣母，氣虛無以行血，以致血脈郁閉，陰虛無以生氣，遷延不愈，久病傷其氣陰，氣血運行不暢，不榮則痛而發病［10］。CHF多可見胸悶、氣短、活動后明顯，乏力，口干等征象，以久病、年老、體弱者多見，嚴重影響了患者的生活質量。

《難經·十四難》云“損其心者，調其營衛”，慢性充血性心力衰竭辨證多屬于氣陰兩虛、心脈瘀阻。因此治療原則以益氣復脈，養陰生津、活血化瘀為主，故選方生脈散加味。生脈散之方名首載于《醫學啟源》，定型于《內外傷辨惑論》，完善于《醫方考》，謂其“補肺中元氣不足”。因有益氣生津復脈的功效而得名。蓋心主脈，而百脈皆朝于肺，補肺清心，則氣充而脈復，故曰生脈。生脈散方所治為溫熱、暑熱之邪，耗氣傷陰，或久咳傷肺，氣陰兩虛之證。方中因人參甘溫，偏熱，故人參易太子參，甘微寒，益氣生津、補益脾肺，振興元氣，補心陰，為君藥；麥門冬甘寒，補水源而清燥金，清心除煩，清權衡治節之司，養陰清熱，潤肺生津，用以為臣。太子參、麥冬合用，則益氣養陰之功益彰。五味子酸溫，斂肺益氣固表止汗，生津止渴，兼斂耗散之氣，收先天天癸之源，為佐藥。中藥藥理學研究顯示，五味子的某些成分具有抗氧化的作用；此外研究還顯示五味子有增強心血管功能、抗氧自由基及免疫增強作用等［11］。諸藥合用，一補一潤一斂，益氣養陰，生津止渴，斂陰止汗，使氣復津生，汗止陰存，氣充脈復。沙參滋心液，生津止渴，益氣復脈安心神；玄參苦甘咸寒，清熱養陰解毒。兩藥與麥冬共奏清心解毒、涼血養陰之效。丹參苦微寒，活血涼血安神養心，補后天營衛之本，既能涼血又能散瘀，長用于多種瘀血為患或血行不暢的病證。中藥藥理學研究顯示，丹參能抑制血小板聚集，擴張冠狀動脈，增加冠脈血流量，降低心肌耗氧量，增加心排出量，降低血黏度，改善微循環，較好的氧自由基清除作用，保護心肌細胞免受脂質過氧化的損傷，從而保護缺血性心肌，改善心臟功能等［16］；枳殼行氣寬中除脹，調暢氣機，以通痞塞。加桂枝溫經通陽，溫通胸中陽氣以助陽復脈，且有通經活血的作用。共奏補心氣、養陰血、助心陽、促血運，使心氣充、營血足、神得養。全方兼顧陰陽，氣血雙補及攻補兼用，補而不滯，祛邪不傷正，從而取得良好功效。

本研究通過對生脈散加味治療45例慢性充血性心力衰竭氣陰兩虛兼心脈瘀阻證患者具有改善癥狀、提高生活質量、改善心功能、降低再住院率等方面有很好的治療作用。但時間尚短，有待于遠期進一步觀察。

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Observation of Modified Shengmaisan Decoction on Chronic Congestive Heart Failure Patients with Qi and Yin Deficiency Syndorme Simultaneous Systolic Blood Stasis Syndrome

CAO Yujun1，HE Changsheng2，YANG Guohua3. 1 Chinese Medicine Hospital of Miyun County，Beijing City，Beijing 101500，China；2 Mujiayu Town Community Health Center in the Miyun County，Beijing City，Beijing 101500，China；3 Wangjing Hospital of China Academy of Traditional Chinese Medicine，Beijing 100102，China

Objective：To observed the clinical efficacy on chronic congestive heart failure treated with Modified Shengmaisan Decoction，which discriminated with the type of Qi and Yin deficiency simultaneous systolic blood stasis.Methods：82 cases of the chronic congestive heart failure were selected in compliance with clinical diagnosis and were randomized into the control group（37 cases）and the treatment group（45 cases）according to the visit sequence.In the control group，the patients were treated with western medicine.In the treatment group，the patients were treated with Modified Shengmaisan Decoction on the basic medication as the control group.The total course was observed in two weeks.TCM Syndrome score，NYHA classification and readmission rates evaluation were observed at the end of treatment session in the patients．Results：There were some statistical differences between 2 groups in the total effective rate，the symptome score，the re-admission rate in hospital（P<0.05）.Conclusion：The integrated Chinese and western medicine，which improves symptoms，quality of life，heart function and reduce readmission rates，is more effective than control group on the chronic congestive heart failure.

Chronic congestive heart failure；Discriminated with the type of Qi and Yin deficiency simultaneous systolic blood stasis；Modified Shengmaisan Decoction

R541.6+1

A

1004-745X（2014）11-2003-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.11.016

2014-07-01）

北京中醫藥薪火傳承“3+3”工程——王明福基層老中醫傳承工作室（2009-JC-21）