直腸癌合并肝膿腫誤診患者一例

趙斌 吉志武 辛國榮 陳福軍

患者馬某，女性，50歲，2012年8月因“便血伴乏力、發熱2月”在某三甲醫院就診，行電子結腸鏡診斷為直腸癌，病理：高級別上皮內瘤變、癌變，高度疑腺癌。彩超：肝臟實質性占位，肝內膽管結石，脾實質性多發結節，門靜脈主干增寬。全腹+盆腔增強CT：1.肝、脾多發占位，考慮轉移瘤；2.直腸占位；3.雙側附件異常密度；4.盆腔少量積液。(圖1～2)診斷為直腸癌肝轉移脾轉移。患者身體狀況較差，持續低燒，因經濟原因患者放棄治療。回家后患者持續發熱，最高為42度，自行物理降溫等對癥治療，無正規治療，臥床3月，體溫逐漸恢復正常，可進行正常進食、勞動、生活。間斷便血，至2013年1月，患者狀態良好，為繼續治療，復查腹部CT并請當地腫瘤醫院會診提示：肝占位(隱約可見)，脾大(圖3～4)。某三甲醫院行直腸放射治療25次總劑量50 Gy并同期化療。于同年4月復查腹部CT。結果與1月CT相同(圖5～6)。無發熱，無便血。至2014年1月，患者自訴偶有腹脹、排便困難，無里急后重，無粘液膿血便，為明確診治來我院，復查腸鏡示：直腸距肛緣7厘米見腸粘膜瘢痕攣縮，腸腔狹窄，鏡身勉強通過，余所見腸管未見異常。活檢回報為炎性增生。復查上腹部CT示：肝膽胰未見異常(圖7～8)。并于全麻下行直腸部分切除術，術中探查：肝、脾、胰未見異常，腹腔未見腫大淋巴結，經術中腸鏡定位狹窄腸段切除，術后病理回報：粘膜糜爛，部分腺上皮中度異型增生，切緣慢性炎，腸旁淋巴結0/7。術后順利出院。

討 論

首先，本例病例的特殊之處在于患者初次就診時診斷為直腸癌，肝、脾轉移癌。腹部增強CT示肝實質內多發占位，增強靜脈期可見環形及分隔樣強化，靜脈期及延時期強化程度略減低，邊界欠清。未經任何治療，于5個月后復查腹部CT，其結果為：肝左葉及右葉隱約可見密度略低影，界限不清。我們知道，直腸癌肝脾轉移灶在未經任何治療的情況下，其轉移灶不可能自行緩解，因此，結合患者高燒病史再次閱片，其結果符合多發肝膿腫征象，我們分析患者就診時診斷應為直腸癌，肝膿腫。查閱資料，轉移性肝癌的CT表現多種多樣，同一來源的轉移灶其表現也可不同，強化方式各異，與多發肝膿腫有交叉重疊征象，肝轉移癌與肝膿腫都可有邊緣強化，有時可有分隔狀，其間隔可以有強化。本患者直腸癌診斷明確，且多發巨大肝膿腫，因此，在不了解病史的情況下，容易誤導放射線醫師做出錯誤判斷。本患者家屬曾自帶首次入院CT片在北京某醫院會診，其結果仍為直腸癌肝轉移，由此可見，單純閱讀放射線片，即使經驗豐富的專家也避免不了被誤導。

其次，本病例雖然最初被錯誤的診斷為直腸癌肝脾轉移，導致家屬放棄治療，但后續治療的效果是顯著的，經后續直腸原發灶同步放化療治療后，病灶臨床完全緩解，無便頻、便血，無里急后重。行手術治療后證實為病理完全緩解。本患者在發現腫瘤半年后進行首次治療，病情并無明顯進展，說明診斷時病期較早。我們知道，目前直腸癌放療多應用于局部晚期或進展期直腸癌，為使腫瘤降期，實現手術徹底切除或保肛的目的，較少應用于早期直腸癌。本例患者在治療8個月后行手術治療，病理證實病灶無癌細胞殘留，病情無進展。本病例雖然是個案，但給我們一個提示，早期直腸癌是否可通過放化療達到與手術相同的根治效果。

專家點評

結直腸癌是臨床常見的腫瘤性疾病。全世界范圍內每年約有新發病例近100萬,死亡病例50萬。世界衛生組織報告全世界2002年結直腸癌新發病例達102.3萬，在發達國家其發病率居第三位，我國居第四位。由于結直腸靜脈回流的解剖學特點，肝臟是結直腸癌轉移和復發的常見部位，結直腸癌肝轉移極為常見，估計全世界每年至少有60萬例結直腸癌肝轉移，我國至少10萬例發生肝轉移。在確診結直腸癌時已有20%～25%有肝轉移；在原發灶治療后，異時性肝轉移發生率多達50%；尸檢中，結直腸癌肝轉移高達60%～71%。

發生肝轉移后自然生存時間(即未經治療的肝轉移患者生存時間)不長。Fong[2]報告結直腸癌孤立性肝轉移平均生存16～18個月，而兩葉廣泛轉移者其生存時間僅3～5個月。Wood報告113例肝轉移患者中位自然生存時間為6.6個月，其中能切除的26例未經治療1年生存率為46%，3年生存率為12%；不能切除的87例，1年生存率僅6%，3年生存率為0。可見，未經治療的結直腸癌肝轉移預后很差。

結直腸癌肝轉移灶的大小、數目和范圍與預后有關。肝轉移灶為單發時預后較好，明顯優于轉移灶為3～4個或更多的患者。肝轉移灶數目較多的患者術后有更高的危險性發生肝臟的復發。肝臟單葉內轉移者術后的生存率明顯高于雙葉內均有轉移者術后的生存率。因此此病例肝轉移診斷不成立，直腸癌合并肝膿腫診斷更為準確。

新輔助治療的應用模式存在一個個體化的問題，對放、化療敏感性不同的腫瘤類型，亦適用于不同的新輔助放化療方案，需在治療前對病變的位置、期別、病理學特性及個人危險因素等進行更為全面的評價，以指導個體化方案的選擇。這便對影像學、病理學和分子生物學等輔助檢查技術提出了更高的要求。單一的影像學檢查手段不能對新輔助治療前后腫瘤的分期進行準確滿意的評價，應結合利用ERUS、CT、MRI和PET/CT等檢查手段對病變進行更加全面準確的評價，以指導治療方案的制定。術前放化療基于以下原理：放療前腫瘤血運未破壞，有氧細胞較多而使其對放射線較敏感，另外放射線對腺癌以及增殖指數高的腫瘤細胞具有較強的殺傷力。此時小腸未降至盆腔，因此不易受到放療的損傷。因此術前放療可安全實現術前腫瘤“降期”、“降體積”，部分腫瘤可達到病理學完全緩解，從而提高根治性切除率。術前同步放化療后評價為臨床完全緩解(cCR)患者的后續治療，目前也有前瞻性研究。Maas等[3]于2011年報道，21例局部晚期直腸癌患者在新輔助放化療后經盆腔MRI、內鏡、活檢及查體綜合的療效評估為cCR，其后接受“等待與觀察”的治療策略，2年無病存活率和總存活率分別為89%和100%，與對照組(20例經手術證實的pCR的患者)無顯著差別，分別為93%和91%(P值均大于0.05)。直腸癌新輔助放療的方案有兩種。短程強化放療方案：該方案總劑量為25 Gy，分5次，1周完成，第2周行手術切除。其優點是可以迅速完成圍手術期治療，不明顯延遲手術。其缺點是不能充分使進展期腫瘤縮小，改善患者的根治性切除率和保肛率效果不明顯。長程放療方案：該方案是傳統的輔助放療方案，通常總劑量為40～60 Gy，分次劑量為1.8～2.0 Gy，連續放療5周。放療完成5～10周后行手術治療。其優點是使進展期腫瘤充分萎縮，可有效實現腫瘤降期，提高局部控制率，同時有效提高保肛率和長期生存率。其缺點是長程放療方案使手術至少延后2月，對于腫瘤放療敏感性差的患者來說可能會延誤手術時機。本患者經新輔助放化療后病理完全緩解，為早期直腸癌。(點評專家：哈爾濱醫科大學附屬第二醫院 吳德全教授)

[1] 董志偉,喬友林,李連弟,等.中國癌癥控制策略研究報告.中國腫瘤,2002,11(5)：250-260.

[2] Fong Y，Blumgart LH，Cohen AM.Surgical treatment of colorec-tal metastases to the liver.CA Cancer J Clin，1995，45:50-62.

[3] Maas M,Beets-Tan RG,Lam bregts DM,et al.W ait-and-seepolicy forclinicalcom plete respondersafterchem oradiation forrectalcancer.J Clin Oncol,2011,29(35):4633-4640.