天津市自然人群大腸癌篩查實踐與成效分析

馬東旺 趙麗中 張錫朋 張慶懷 俞林 王賀桐 周毅 孟令祥 趙嶸

隨著中國的城市化、工業化、老齡化進程加快，癌癥已成為危害我國居民生命和健康的主要慢性非傳染性疾病，而大腸癌是我國常見的惡性腫瘤，受飲食結構和生活方式的影響，特別是在城市地區，近年來發病率明顯上升。2012年天津地區首次在全市范圍內開展了以社區自然人群為基礎的大腸癌篩查工作。天津市總面積1.19萬平方公里，市轄區13個，市轄縣3個，全市常住人口為1 293.87萬，50～60歲人口為20.577 27萬。2012年，天津市衛生局決定按年齡段以三年為一周期對全市40～74歲居民開展大腸癌篩查。2012年篩查對象為60～74歲居民，2013年篩查對象為50～60歲居民，2014年篩查對象為40～50歲居民。2012年和2013年工作已按計劃完成，現將2013年篩查效果做初步分析。

材料與方法

一、一般資料

2013年篩查的目標人群為天津市16個區縣的50～60歲常住居民，排除有嚴重高血壓、心臟病和出血性傾向者，排出有嚴重智障或語言交流障礙無法完成問卷者，排除不符合篩查標準和資料有缺失項者。

二、方法

本次篩查采用了問卷調查結合FOB檢查的篩查模式，調查問卷包括居民基本信息、腸道疾病史、大腸癌家族史等，問卷陽性人群建議做FOB檢查，經初篩確定的陽性人群列為大腸癌高危人群，需行全結腸鏡檢查明確診斷。初篩陽性判斷標準為：(1)FOB陽性；(2)一級親屬中有大腸癌患者；(3)本人有癌癥或腸道息肉疾病史；(4)同時具有以下兩項及兩項以上者：慢性便秘、慢性腹瀉、黏液血便、不良生活事件史、慢性闌尾炎或闌尾切除史、慢性膽囊炎或膽囊切除史。

本次篩查由天津市衛生局組織。天津市人民醫院為技術支持單位，負責對全市社區衛生服務中心及承擔腸鏡檢查的醫療機構開展統一培訓。培訓內容包括：我國大腸癌流行趨勢及對策、大腸癌早診早治技術方案、問卷調查方法與技巧、高危人群確立標準、糞便潛血試驗方法、內鏡檢查注意事項等。在統一質量控制標準的基礎上，開展大腸癌篩查工作。

三、統計學方法

采用SPSS16.0統計學軟件進行數據分析。計數資料比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、問卷調查和FOB檢查結果

2013年天津市自然人群大腸癌篩查問卷調查例數為632435例，FOB檢查例數為552753例，高危人群總數為38038人，高危人群比例6.01%(38038/632435)，不同性別、不同年齡段的高危人群檢出率差異有統計學意義(P<0.05，表1)，其中問卷調查認定的高危人群27 458人，問卷調查陽性率為4.34%(27 458/632 435)，經FOB認定的高危人群12 960人，FOB檢查陽性率為2.34%(12930/552753)，結果見表1。

二、結腸鏡篩查結果

天津市自然人群大腸癌篩查結腸鏡檢查總的陽性發現率為48%，其中腺瘤2557例，進展期腺瘤(伴中重度異型增生，或直徑≥1 cm，或絨毛結構≥25%的腺瘤)294例，高級別上皮內瘤變28例，大腸腫瘤108例，結腸鏡檢查陽性預測值分別為29.7%、3.4%、0.3%、1.3%(表2)。

三、篩檢大腸癌患者和臨床就診患者病理分期比較結果

我們參考了天津市人民醫院收治的大腸癌入院患者登記資料，比較同期臨床檢出和篩查檢出的大腸癌患者病理分期。篩查檢出的患者Duke A期比例高于臨床檢出患者(表3)。

表1 天津市大腸癌篩查順應率情況表

表2 天津市大腸癌篩查全結腸鏡檢查結果

表3 臨床就診患者與篩查檢出患者大腸癌病理分期分布情況表

討 論

大腸癌是常見的消化道惡性腫瘤。從全球范圍來看，大腸癌的發病率在男性和女性均位于惡性中腫瘤的第三位[1]。研究發現，大腸癌是一種生活方式疾病，也是為數不多的可以直接判定風險因素的癌癥[2-3]。2006年WHO將癌癥歸為慢性病范疇，這就是說癌癥是可以預防的。2010年2月，美國國家癌癥中心報道指出，美國大腸癌的發病和死亡情況持續改善，其原因可能是，減少在高危因素中的暴露，優化生活方式，而大腸癌篩查是重要因素[4]。

2011年天津市大腸癌發病率為17.33/10萬，雖然天津地區尚不屬大腸癌高發區，但其發病率上升較快。陳可欣等[5]報道1981年至2000年天津市結腸癌總發病率為7/10萬，20年間結腸癌發病率增加了191%。醫學研究和臨床實踐已經證實，大腸癌的發生和發展是一個多階段多步驟的過程，從腺瘤至腺癌更是一個細胞由量變至質變的過程，通常需經歷多年的癌前病變過程[6]。大腸癌的篩查已被公認為是防控大腸癌最有效的途徑。

基于自然人群的大腸癌篩查方法是多種多樣的，常用的篩查方法主要包括糞便潛血實驗、鋇灌腸檢查、纖維乙狀結腸鏡和結腸鏡檢查。糞便隱血檢測價格低廉，但敏感性不高，因為并非所有的大腸癌患者均有出血癥狀，有報道一次法大便潛血試驗，其檢測的敏感性僅為40%～50%，單以糞便潛血檢查來篩查大腸癌，勢必將有50%左右的居民漏檢[7]。結腸鏡檢查是大腸癌最具特異性和敏感性的檢測手段，但是，結腸鏡檢查費用高，受檢者的依從性低，即使在發達國家，其衛生資源也無法支持將纖維結腸鏡用于自然人群篩查。天津地區采用問卷調查結合免疫法便潛血檢查的兩步篩查模式，篩檢出大腸癌高危人群，再通過纖維結腸鏡檢查明確診斷，既提高了結腸鏡檢查的陽性率，又節省了醫療資源。

本組篩查資料統計顯示，大腸癌篩查FOB順應性達到87.4%，超出預期，其主要原因如下：組織宣傳充分，篩查工作意義清楚；群眾健康保健意識較過去明顯提高；初篩中，問卷調查設置合理，糞便檢查采樣方法簡便；復篩中，結腸鏡檢查水平提高，患者舒適度增加；無癥狀的大腸病變不斷檢出，在群眾中產生良性循環。

大腸癌的預后與診斷的早與晚密切相關。研究發現，早期大腸癌進行適當的治療，多數可以治愈，5年生存率可超過90%，而診斷較晚的大腸癌患者生存率很低，5年生存率不足10%[8]。我們對比了天津市人民醫院臨床檢出大腸癌患者和同期參加篩查檢出的大腸癌癥患者病理分期發現，101例參加篩查確診的大腸癌患者DukeA有33例，占33%，同期臨床檢出DukeA期患者104例，占14.3%。篩查人群早期癌的發現率明顯高于臨床就診患者。本組資料還檢出28例高級別上皮內瘤變患者，該組病例在形態學上已具有癌的特征，但尚未有黏膜下層浸潤，在這一階段治療患者創傷小、并發癥少、生活質量高、經濟負擔輕，篩查為患者提供更多的微創手術治療機會。

本次篩查中腸鏡檢查順應率較低，可能與我們缺乏篩查經驗有關。居民以沒癥狀、害怕疼痛、沒時間、怕麻煩等原因不愿接受結腸鏡檢查。在我們的篩查對象中就有1例高危人群居民，動員其行結腸鏡被拒絕，在2個月后以急腹癥入院，開腹探查后證實為結腸回盲部腫瘤穿孔。本次大腸癌篩查，雖然腸鏡檢查率并不理想，但通過此次篩查實踐過程，向居民宣傳了大腸癌的防治知識，提高了居民及社區醫生對大腸癌的防治意識，為在我市居民中開展大腸癌二級預防和篩查積累了有益的經驗。另一方面如何簡化篩查流程，應用簡便、高效、廉價的篩查手段無疑也是提高篩查順應性的重要措施。

[1] Parkin DM，Bray F，Ferlay J，et a1.Global cancer statistics，2002.CA Cancer J Clin 2005；55：74-108.

[2] Miller PE，Lesko SM，Muscat JE，et a1.Dietary patterns and 650 colorectal adenoma and cancer risk：a review of the epidemiological evidence.Nutr Cancer.20lO；62(4)：4l3-424.

[3] Reedy J,Wirfait E，Flood A，et a1.Comparing 3 dietary pattern methods-cluster analysis，factor analysis,and index analysis-with colorectal cancer risk：the NIH-AARP Diet and Health 655 Study.Am J Epidemio1，2010，171(4)：479-487.

[4] Edwards BK,Ward E,Kohler BA,et al .Annual report to the nation on the status of cancer,1975-2006,featuring colorectal cancer trends and impact of interventions(risk factors,screening,and treatment)to reduce future rates.Cancer,2010,116(3)：544-573.

[5] 陳可欣,何敏,董淑芬.天津市結腸癌20年流行狀況研究.中華預防醫學雜志,2004,(38)5:356-357.

[6] Ergen FB,Akate D,Hayran M,et al.Magnetic resonance colonography for the evaluation of colonic inflammatory bowel disease :correlation with conventional colonoscopy.J Comput Assist Tomogr，2008,32(6):848-854.

[7] Levin B,Lieberman DA,McFarland B,et al.Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps,2008 :a joint guideline from the American cancer society,the us multi-society task force on colorectal cancer,and the American college of radiology.CA Cancer J Clin,2008,58(3):130-160.

[8] Brotherstone H，Vance M，Edwards R,et al.Uptake of population-based flexible sigmoidoscopy screening for colorectal cancer：a nurse-led feasibility study.J Med Screen，2007，14(2)：76-80.