800例腹腔鏡下直腸癌根治術配合體會

穆麗 許慧

直腸癌是常見的腸道惡性腫瘤之一，腹腔鏡下直腸癌切除術具有創傷小，術中出血少，術后患者疼痛輕及恢復快等優勢。注重利用腹腔鏡的擴大視覺效果這一功能，既能完全保護好骨盆內自主神經，又能創造更加良好的手術視野，為我們實施超低位前切除術、經內括約肌切除術(intersphincteric resection,ISR)、腹骶聯合直腸癌切除術等一系列保肛術提供了完美的設備支持。本文收集我院自2009年3月至2014年2月的行腹腔鏡下直腸癌切除術800例，并將手術配合體會進行系統總結如下。

一、臨床資料

共研究患者800例，其中男性524例，女性276例，年齡23～86歲，平均年齡61歲，其中行Mile’s手術124例，低位前切除236例，超低位前切除410例，ISR術30例。手術時間2～5小時，術中出血20～150 ml，患者術后均安全返回病房。

二、方法

(一)術前準備

1.患者準備：由巡回護士進行術前健康教育，向患者及家屬介紹與手術相關的注意事項，以取得患者的理解和配合，減輕其恐懼心理配合手術順利進行。

2.物品準備：除常規手術器械外還需另備腹腔鏡專用器械：單片側方開合的有孔無創腸鉗3把、手柄帶有鎖扣的鉗子、粗齒抓鉗、釘鉆把持鉗、分離鉗、帶電凝吸引器、電鏟、超聲刀頭、腹腔鏡圓形吻合器、連發鈦夾鉗、一次性戳卡及腔鏡線型切割器、臀墊1個、肩墊2個、馬蹬式腿架1對、彈力繃帶2卷、加壓輸液器1個、側擋板1個、強生超聲刀、吸引器、ERBE電刀、自帶錄像采集功能的STORZ腔鏡系統或奧林巴斯腔鏡系統、STORZ 10 mm 30°鏡、奧林巴斯5 mm 80°變角攝像觀察器，及STORZ的3D腔鏡系統。

(二)手術配合

1.巡回護士配合：(1)建立靜脈通道，護士用套管針在左上肢建立外周靜脈通道。由于行腹腔鏡下直腸癌手術的扶鏡手站位在患者的右側肩部，患者右臂不能外展，其雙下肢高于軀干并被彈力繃帶固定于腿架上，這種體位不利于靜脈回流，因此靜脈穿刺點一般要求建立在患者左上肢，這樣也方便術中的麻醉管理。(2)手術體位應為截石位。患者臀部齊床緣，臀下墊一方形臀墊以利于手術視野的顯露，臀墊的厚度應因人而異，以不使患者的腰部懸空為宜，有腰部疾病史的患者不宜墊臀墊。患者雙肩下墊一小長方形肩墊以防止術中變換體位時患者身體下滑，雙肩墊起使患者頭部呈中立位，這樣在術中變換體位時不會造成氣管插管的移位。在進行端端吻合術時采用的是改良截石位即腿架置于患者小腿肌肉豐厚處，其膝關節與腹部近似于水平，將患者髖關節外展使其兩腿間達到100°～110°，膝關節處于自然體位，兩小腿呈水平位不下垂，用彈力繃帶將其固定，由于氣腹建立后腹腔內壓力逐漸升高，下腔靜脈回流開始受阻，加上全麻周圍靜脈擴張，使血流緩慢[1],易導致深靜脈血栓形成，采取這種體位不但避免了對患者腘窩的直接壓迫，也有利于其下肢靜脈回流，避免血栓的形成，同時低平的膝關節也不會阻礙術者右臂的操作。待腹腔內的操作結束后，重新將改良截石位轉變為傳統截石位，髖關節屈曲外展，在確保各種角度未超出正常的生理限度的前提下充分暴露肛門，以便于術者操作，同時也縮短了患者高位架腿時間，局部手術結束后立刻為患者恢復體位，但要注意無菌操作，巡回護士要與手術醫生共同配合完成。(3)術中配合，手術開始前正確連接腹腔鏡系統的各種管線以及電刀、超聲刀、吸引器、注水系統等。建立氣腹時協助手術醫生觀察調節氣腹機，以便順利、快捷的建立氣腹。術中CO2流量不宜過高，維持腹內壓為12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kpa),流量為1～3 L/min[2]。戳卡建立完畢待醫生進行肝臟及上腹腔探查后調節體位為頭低腳高30°，向右傾斜15°并注意患者有無移位、氣管插管及麻醉回路管有無脫結，各種麻醉靜脈管路有無受到牽拉，調節體位時必須通知麻醉醫生，體位調節角度的大小最終由麻醉醫生根據患者病情及實時生命指標的情況來決定，手術過程中根據手術需要隨時調節各種儀器的使用參數，在整個手術過程中巡回護士通過顯示器了解手術進程是非常重要的，既可以及時供應術前不能確定的手術物品，也可以主動應對術中突發事件，從各個環節協助醫生，保證手術順利進行。

2.器械護士配合：(1)準備無菌器械臺，包括手術大單、手術巾、敷料及手術器械，與巡回護士清點手術器械及敷料。由于手術過程中要使用10×20 cm的小紗布以方便由10 mm戳卡放入腹腔，所以要特別注意紗布的清點，并要保證進入腹腔的紗布有顯影線。(2)儀器的連接，消毒鋪巾后將電刀、超聲刀固定于開口巾的下方，攝像線，光源線及氣腹管固定在開口巾上方，并甩下接頭。攝像系統連接完畢后調節白平衡，用0.5%碘伏紗布取代鏡油和熱水來擦拭鏡頭，因為它可以在鏡頭表面形成一層透明的保護膜而大大削弱了霧氣對鏡頭的附著力，從而可隔離腹腔內熱氣附著于鏡頭而避免霧氣的形成，不但經濟而且實用。(3)術中配合，掌握手術步驟，準確無誤地傳遞手術器械。在臍部放置12 mm戳卡做探查孔，左右腹壁建立3～4個手術操作孔，主要操作器械為無損傷腸鉗和超聲刀及電凝鏟、術者顯露出腸系膜下動脈時傳遞Home-Lock夾子3枚，持夾方法為鉗端弧度向上夾子帶鉤端位于鉗端右側，傳遞后術者可以利用夾子帶鉤端的彎弧型結構直接套過血管后壁與鎖端對合夾閉血管，可以避免夾子掛傷血管。如果使用超聲刀離斷血管應在腸系膜下靜脈夾閉后傳遞10×10 cm的帶顯影線紗布覆蓋靜脈周圍的小腸以防燙傷，內側剝離結束后將此紗布放在剝離面前面，以作為內外剝離面貫通的標志物，在分離腸系膜時拖拽此紗布能起到牽引的作用，Told間隙完全貫通后將此紗布取出。持針器夾取荷包針一端從腹壁插入，男性穿過反折腹膜女性則穿過子宮體返回腹壁外在體外進行牽拉以暴露視野，術后提醒醫生取出此線，同時也為了展開骨盆腔內的視野，傳遞一根20 cm長的干燥寸帶，在距腹膜反折部位約10 cm左右的乙狀結腸上捆住打結作為牽引之用，術后隨病理一并取出。在腫瘤下方3～5 cm處用線性切割器1-2槍將直腸切斷，然后將左側腹壁戳卡孔擴大至4-～5 cm放入彈力切口保護圈保護傷口邊緣，病變部位取出后直接放入標本袋，并在距腫瘤上方約10 cm處將標本袋扎緊，要將無瘤技術貫徹始終。保留端腸管內放置吻合器帽后放回腹腔，重新建立氣腹，由肛門插入吻合器與腹腔內吻和器帽對和，進行端端吻合。沖洗腹腔，吻和口處放置引流管，縫閉戳卡孔手術完畢。在術者更換每件器械時器械護士應扶持操作孔戳卡，以便器械順利進入腹腔。

表1 氣腹壓計數與各種氣腹針插入情況表

(三)術后器械處理

術后將腹腔鏡器械拆解，浸泡于含有酶清洗劑的振蕩機中清洗5～7 min，流動水沖凈，擦干放入含有器械油的稀釋液中浸泡，沖凈后用高壓氣槍吹干，進行低溫滅菌后備用。

三、體會

1.建立氣腹時巡回護士應注意觀察腹腔內壓，開始時氣腹內壓只有小于5 mmHg方可向上調節氣腹機設定壓力值。如果大于5 mmHg提醒醫生重新調節氣腹針位置。現對氣腹壓計數與各種氣腹針插入情況的觀察方法做以總結[3](表1)。

2.在進行腸吻合前，要選用37～38℃的溫蒸餾水進行腹腔沖洗。因其為低滲溶液，可使腫瘤細胞膨脹、破裂、降低或喪失活性，減少種植及復發幾率，為了充分發揮其功效建議醫生浸泡3 min后再予以吸除。

3.骶前靜脈出血是一直困擾腹腔鏡下直腸癌手術的難點，紗布壓迫止血是唯一的方法，但耗時較長，且效果不明確，自從我院引進了ERBE VIO300S電刀，利用其內置的柔凝功能就解決了這一難題，在此組病例中有23例骶前靜脈出血患者使用這一模式達到完美止血。即在止血過程中使用的是帶電凝頭的吸引器，邊吸邊凝。其工作原理是作用于血管深部使其蛋白凝固而達到止血效果，所以每次作用時間要在10秒鐘以上，在直腸側韌帶、盆壁及腸系膜等處的止血效果也十分確切，同時利用這種電凝方式的不產生碳化現象、止血效果顯著及在手術器械上不產生結痂的特性，醫生已經普遍使用這一功能連接電鏟進行盆腹腔結直腸的游離操作，使用時間已逐漸超過超聲刀，部分操作嫻熟的醫生已可完全取代超聲刀。現將ERBE電刀在腔鏡手術中常用使用參數做以介紹(表2)。

表2 ERBE電刀在腔鏡手術中常用使用參數表

4.超聲刀因具有切割精細、止血牢固、可控性強等優點成為現代腹腔鏡結直腸手術的主要操作器械，術前要對其進行檢測，檢測時刀頭呈開啟狀態，以免損傷刀頭的白色墊片，術中及時用濕紗布擦拭刀頭，以確保其良好的功能狀態。

5.手術臺上下整套腹腔鏡系統連接完畢后再開啟臺下主機，因其易于將手術單點燃引起明火燙傷病人，所以不可將呈工作狀態未與鏡頭連接的光源線裸露的放于手術臺上。

6.線形切割器可連續使用，每擊發一槍后都需用濃度為75%酒精沖洗槍頭，這樣既起到了消毒的作用同時還可將釘槽內殘留的散釘沖凈，防止此槍再次進腹后將殘釘遺留在患者腹腔內。

7.腹腔鏡器械的保養非常重要，應由專人保管，清洗時需要輕拿輕放并確保其軸節處清潔，干燥后低溫滅菌消毒。攝像頭擦凈后應及時套上保護帽并放在指定位置，光源線不可折疊，儀器在移動時要避免碰撞，定期檢查保養，大部分腹腔鏡器械的材質都是鋼塑結合的，最好始終采取一種滅菌方法，不要高溫滅菌與低溫滅菌交替使用，這樣會縮短器械使用壽命。

8.預見性和對整臺手術的掌控性能充分體現出一名手術室護士的工作能力。就本種手術而言，在遇到腸系膜下動靜脈嚴重粘連，分離困難時則需使用6TB45白釘將其一并切斷，在使用白釘后約有35%的患者在血管斷端都會發生小的滲血，就需要提前準備好鈦夾；手術開始后在醫生探查完肝臟后應及時調節患者體位為頭右低位，對于心肺功能欠佳的患者，待術者將Toldt間隙貫通后可將體位恢復一半；因二氧化碳可使患者體溫下降，術前應在患者身下加鋪電熱毯；前胸部是皮下氣腫好發部位，隨時觸摸如發現捻發感及時通知醫生采取措施。

9.作為一名專科護士要熟悉每位手術醫生的操作習慣、對器械的要求以及習慣使用的各種設備的使用參數。同時還要發揮自己傳、幫、帶的作用，對年輕醫生和護士給予適時的指導和建議，變被動盲目的醫從性為主動的互動互助性，盡自己最大的能力為醫生和患者提供無障礙的手術環境。

10.在此組病例中有566例患者手術體位的擺放是在麻醉前清醒狀態下進行。我們要力求在適合手術操作的前提下，為患者擺放最舒適的手術體位。做到由常規的被動體位變為主動體位。通過與患者邊交流邊操作的方式，使體位擺放達到個性化，打破了傳統的模式化截石位，最終使患者的肩部、腰部、髖部及膝部等重要關節部位的神經、肌肉、血管得到保護。這尤其適用于患有骨質疏松、關節僵硬變形的中老年患者，以及有脊柱、四肢手術史和安放心臟起搏器的患者。要想成功采用這種安置方式，在術前要對患者進行細致的術前宣教，術日入室后與患者進行有效的溝通，同時在擺放體位時特別要注意對患者隱私部位的遮蓋，使患者身心完全放松，主動配合。經過術后隨訪，采取術前清醒狀態下擺放體位的患者，無一例因術中體位安置不當而造成術后發生與其相關的并發癥，達到醫生滿意，患者滿意。

11.關于肩墊的使用，我對其中一部分患者使用了袋裝靜脈滴注液來替代肩墊，防止患者身體在術中頭低位時下滑。根據患者體重的多少可選擇250 ml或500 ml的整袋液體,將出液口折在背后放置于患者雙肩床單下并將床單反折向下將液體包裹固定在肩下。經過大量臨床實踐，此方法在術中確實能起到防止患者身體下滑的作用，且患者術后雙肩部也無不適感，可常規使用，也可以在特殊情況下替代海綿肩墊使用。

12.良好的心理狀態是手術順利進行的基礎，病人的心理狀態是保證手術成功的基礎，故應做好病人的心理護理[4-5]。術前訪視與病人建立良好的護患關系，讓病人對手術方式、過程、預后以及麻醉方式有充分了解，消除其思想顧慮，使其以積極的心態配合手術。

[1] 曹月敏.腹腔鏡外科學.石家莊：河北科學技術出版社，1999：176.

[2] 仝梅.腹腔鏡下結直腸癌根治術的護理配合.當代護理(學術版)，2010(4)：61-62.

[3] 潘凱.腹腔鏡胃腸外科手術圖譜，腹腔鏡下直腸癌根治術.人民衛生出版社，2009,1(1)656-664.

[4] 黃胤.腹腔鏡直腸癌根治術病人的護理.全科護理，2012,10(1C)：217-218.

[5] 趙晶晶，朱莎，回廣玲.優質護理服務中的護理禮儀培訓及效果.中華結直腸疾病電子雜志，2013，2(1)：36-38.