機器人結直腸腫瘤手術操作的注意事項

陳竟文 韋燁 許劍民

一、機器人結直腸腫瘤手術操作步驟

第一步是腹腔鏡探查，一般建議開放法建立氣腹，氣腹壓力設定12～15 mmHg。常規的腹腔鏡探查可以明確腹腔內有無腹水，有無肝臟、腹膜、盆腔等部位的轉移，術中對結直腸腫瘤分期，從而制定治療方案，若判斷為適合行機器人手術病例，則行第二步的操作。目前達芬奇機器人機械臂比較長，安裝要求鏡頭距離腫瘤10～15 cm，因此需要根據腫瘤部位選擇合適的鏡頭穿刺孔位置。一般右半結腸手術可以選擇臍上或者臍左側，左半結腸和直腸手術選擇臍右上方約3 cm處。

第二步是機械臂的擺放，達芬奇機器人手術系統可以搭配4個機械臂，包括一個鏡頭臂和三個器械臂。右半結腸(圖1)，左半結腸和直腸(圖2)的穿刺孔需要根據具體的腫瘤部位調整[1]。一個原則就是相鄰機械臂之間的距離需要達到8～10 cm，以避免手術操作中出現機械臂的碰撞。其中機械臂的擺放是一個逐漸熟悉的過程，手術時間隨操作者熟練程度的增加，而逐漸縮短。

圖1 機器人右半結腸手術的穿刺孔位置示意圖；圖2 機器人左半結腸和直腸手術的穿刺孔位置示意圖

最后一步是機器人手術系統下的手術操作，主刀醫師在機器人操作平臺上操作，助手在床旁腹腔鏡下協助完成手術。手術切除范圍類似于腹腔鏡手術，結腸切緣距離腫瘤至少10 cm，直腸遠切緣至少2 cm，連同原發灶、腸系膜和區域淋巴結行整塊切除，直腸癌手術遵循TME原則；手術操作順序遵循腹腔鏡手術。

二、達芬奇機器人手術注意事項

(一)無瘤操作原則

探查由遠至近，分離由內向外，先在血管根部結扎動脈、靜脈，同時清除淋巴結，分離時采用機器人手術系統配備的電刀或超聲刀進行銳性分離，少用鈍性分離，盡量避免接觸腫瘤，以防止癌細胞的播散。

(二)腫瘤定位：準確的定位，才能做到“有的放矢”，才能確定切除的范圍。由于達芬奇機器人手術缺少力反饋，外科醫生失去了手感，即使腹腔鏡下的探查也可能因缺乏觸覺，而無法發現病灶，建議術前完善影像學檢查，術前術中腸鏡定位，或應用最新的熒光顯影技術進行定位。

(三)中轉開腹：常見的中轉開腹原因包括肥胖、粘連、出血、技術因素等。雖然達芬奇機器人結直腸手術具有辨識更精確，操作更方便等優勢，可能會降低結直腸手術的中轉開腹率，文獻中報道的中轉開腹率在0～9%，且隨著技術的成熟呈下降的趨勢[2]。但是手術過程中因出血或損傷等各方面原因需要開腹手術的，還是應及時中轉開腹。

(四)學習曲線：一般來講，達芬奇機器人結直腸手術因三維立體成像和模擬術者的同向操作，對外科醫生來說上手較快，學習曲線較腹腔鏡手術短，大約是20臺手術[3]。

(五)助手的作用：達芬奇機器人手術系統由主刀掌控鏡頭的移動，助手在無菌區內的床旁機械臂系統邊工作，負責更換器械、吸引、沖洗、根據需要使用不同器械等，協助主刀完成手術。為了確保患者安全，助手比主刀對于床旁機械臂系統的運動具有更高優先控制權。助手的作用相當重要，必須擁有豐富微創外科的經驗，還要能夠獨立迅速的撤除機器人，進行開腹、止血等緊急操作。機器人手術團隊必須彼此熟悉，配合默契，才能保證手術的順利進行。

三、機器人結直腸手術常見的并發癥及防治

(一)術中常見并發癥及防治策略

1.腸管損傷：由于達芬奇手術系統缺乏力反饋，術者只能憑視覺和經驗決定機械臂的操作力量大小，就極可能損傷腸管。特別要強調的是，達芬奇機器人的機械臂的夾持力度相當大，直接夾持腸管極容易損傷，當然這是一個逐漸適應的過程，熟能生巧。若手術中出現嚴重的腸道損傷，必要時需行腸管修補或腸段切除等，若鏡下無法處理，應及時開腹。

2.術中出血：一般認為，機器人結直腸手術更為精細，其術中出血量低于或者類似于腹腔鏡手術。Kim[4]薈萃分析了38個臨床研究，機器人結直腸手術平均術中出血量為128.4 ml。在機器人手術中抓持力度的掌握、正確的牽拉是防止血管損傷的基本技巧。避免術中出血最重要的就是找到正確的解剖層次，在系膜無血管區進行分離。結腸手術的解剖層面主要是在Toldt筋膜和Gerota筋膜之間，而直腸手術則向下延續到盆筋膜的臟層和壁層之間。手術中一旦出現血管損傷，應根據受損血管的粗細選擇電凝、超聲刀、Ligasure或塑料夾等止血；在出血部位不明時，手術醫師需保持鎮靜，切忌慌亂中盲目的鉗夾或電凝，可以先用紗布壓迫，仔細判斷出血性質后處理；若考慮無法鏡下止血，應及時開腹。

3.輸尿管損傷：結直腸手術游離結腸過程中，應用自內向外分離，在無血管區進行分離，損傷Gerota筋膜深面的輸尿管概率較小。對術前疑有腫瘤侵犯者，建議術前行輸尿管插管。若術中發現損傷，可根據具體損傷情況，鏡下或開腹行輸尿管修補。

(二)術后常見并發癥及防治策略

1.吻合口漏：吻合口漏是達芬奇機器人結直腸手術最常見的術后并發癥。術中操作應注意血管弓的走行，避免吻合口張力過高；術后加強營養支持，保持吻合口旁引流通暢。一旦術后發現吻合口漏，若腸瘺引流通暢可選擇保守治療；若引流不暢出現全身癥狀者，應及時行腹腔沖洗、充分引流并行近端結腸造瘺。低位直腸癌保肛手術中，吻合口愈合不良發生率高，可根據術者習慣加行末端回腸保護性造口，術后3～6個月擇期關閉造口。

2.腸粘連、腸梗阻：發生率較傳統的開腹手術低。手術后早期的腸梗阻大多可通過積極的保守治療而治愈。

3.傷口感染：可發生在戳孔或切口處。注意無菌操作，避免污染切口，關閉切口前仔細止血。

4.排尿或性功能障礙：多見于直腸癌手術。達芬奇機器人手術的優勢就是在骨盆的狹小空間中能做到精細的操作，Kim[5]的研究對比了機器人低位直腸癌手術和腹腔鏡輔助手術，機器人組的排尿功能和性功能恢復時間較腹腔鏡組有明顯的提前，術后排尿功能恢復從6個月提前到了3個月，勃起功能恢復從12個月提前到了6個月。手術中應盡量分辨并保留盆底的神經，避免患者術后出現性功能障礙和排尿障礙。

5.術后出血：包括術后吻合口出血和腹腔出血。對于低位直腸癌患者，在橫斷腫瘤遠端腸管前，應充分裸化腸管；使用直線切割器或吻合器時，應在閉合狀態保持15～20秒左右，減少出血風險。手術后必須仔細檢查腹腔內有無活動性出血，尤其是穿刺孔、系膜和血管斷端等位置，必要時可以請麻醉師配合升高血壓后觀察，盡量減少術后出血發生。對于術后發現吻合口或腹腔出血，可根據出血量與速度，在保守治療、內鏡或手術止血中進行選擇。

特別需要強調的一點是，無論是腹腔鏡或者是達芬奇機器人手術，外科醫生在開展微創手術之前，都必須積累足夠的傳統開腹手術經驗。只有這樣，在機器人手術中或手術后出現意外的時候，外科醫生才能夠有足夠的能力，開腹處理意外情況。

四、復旦大學附屬中山醫院普外科的經驗

復旦大學附屬中山醫院普外科從2010年9月開展第一例達芬奇機器人輔助乙狀結腸癌根治手術，截止2013年12月，共進行了機器人輔助結直腸手術237例?；颊咧心行?54例，女性83例。年齡最小31歲，最大81歲，平均年齡是59.7歲。

腫瘤直徑，最小1 cm，最大10 cm，平均為5.2 cm。腫瘤部位方面，脾曲及降結腸腫瘤共9例(其中良性2例)，乙狀結腸腫瘤140例(其中良性2例)，直腸癌88例。有1例乙狀結腸癌患者因機器人手術操作困難，中轉開腹，中轉開腹率為0.4%(1/237)。病例中伴有肝轉移29例，13例行同步肝轉移灶切除術；13例中有2例行腹腔鏡肝轉移灶切除術，2例行機器人肝轉移灶同步切除，術后恢復良好。88例直腸癌手術中，經肛門取出標本4例，機器人Miles手術11例。

手術時間平均為149.4分鐘。術后病理資料顯示：良性腫瘤4例，惡性腫瘤233例。腫瘤的TNM分期結果：I期44例、II期68例、III期78例、IV期43例。腫瘤局部T分期顯示：T1 28例、T2 30例、T3 58例、T4 117例。平均的淋巴結清掃數量13.9個。

術后恢復情況：術后排氣時間最少3天，最長9天，平均為2.3天。住院天數從5到30天不等，平均6.9天。

手術并發癥方面：發熱4例，傷口感染2例，吻合口漏3例，陰囊腫脹1例，尿潴留3例，胃腸功能障礙5例，腦梗1例，術后吻合口或腹腔出血3例(其中2例行剖腹探查止血)，最嚴重的并發癥是出現了1例肺梗并最后導致患者死亡。術后30天內的并發癥Dindo分期中I-II期19例，Dindo III-IV期3例，Dindo V期1例。

[1] DeNoto G,Rubach E,Ravikumar TS.A standardized technique for robotically performed sigmoid colectomy.J Laparoendosc Adv Surg Tech A，2006，16(6):551-556.

[2] Yang Y,Wang F,Zhang P,et al.Robot-assisted versus conventional laparoscopic surgery for colorectal disease,focusing on rectal cancer:a meta-analysis.Ann Surg Oncol,2012,19(12):3727-3736.

[3] Jiménez-Rodríguez RM,Díaz-Pavón JM,dela Portilla de Juan F,et al.Learning curve for robotic-assisted laparoscopic rectal cancer surgery.Int J Colorectal Dis，2013，28(6):815-821.

[4] Kim CW,Kim CH,Baik SH.Outcomes ofrobotic-assisted colorectal surgery compared with laparoscopic and open surgery:a systematic review.J Gastrointest Surg，2014，18(4)：816-830.

[5] Kim JY,Kim NK,Lee KY,et al.A comparative study of voiding and sexual function after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for rectal cancer:laparoscopic versus robotic surgery.Ann Surg Oncol,2012,19(8):2485-2493.