冠狀動脈造影術后并發急性肺栓塞5例分析

杭燕雯++++張曉春++++李志善++++周達新

摘 要 目的：分析冠狀動脈造影術后并發急性肺栓塞的臨床特點和危險因素，提出預防和處理的措施。方法：針對我院發生的5例冠狀動脈造影術后急性肺栓塞患者，了解肺栓塞的臨床表現、實驗室檢查方法和治療措施等。結果：冠狀動脈造影術后并發的急性肺栓塞在臨床上主要表現為呼吸困難、胸悶、心跳加快和低血壓等，部分患者可并發下肢深靜脈血栓形成。檢查手段包括心電圖、超聲心動圖、動脈血氣、D-二聚體水平、肺動脈計算機斷層掃描血管造影和肺動脈造影等。結論：冠狀動脈造影術后并發的急性肺栓塞的病情危急，盡早診斷、盡早治療可挽救患者生命，同時應加強預防措施。

關鍵詞 肺栓塞 冠狀動脈造影術 介入治療

中圖分類號：R619.2； R543.2 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2014）15-0018-04

Outcome of five cases of acute pulmonary embolism after coronary arteriography

Hang Yanwen， Zhang Xiaochun， Li Zhishan， Zhou Daxin*

（Department of Cardiology， Zhongshan Hospital， Fudan University；

Shanghai Institute of Cardiovascular Disease， Shanghai 200032， China）

Abstract Objective： To analyze the clinical and risk factor of acute pulmonary embolism after coronary arteriography and to find out methods for its treatment and prevention. Methods： Five cases of acute pulmonary embolism after coronary arteriography were included in this study. We analyzed its clinical characteristics， laboratory examinations， treatment and effects. Results： The major clinical manifestations of acute pulmonary embolism after coronary arteriography appeared as breathing difficulty， chest tightness， rapid heartbeat and low blood pressure， and deep vein thrombosis may be complicated in some patients. The diagnosis was based on the results from examination by D-dimers level， ECG， ultrasound cardiograph， leg vein Doppler， pulmonary computed tomographic angiography and selective pulmonary angiography. Conclusion： Early diagnosis and early treatment should be performed to save the lives of patients since the acute pulmonary embolism after coronary arteriography is usually in critical condition， and meanwhile effective measures should be taken to prevent it from occurrence.

Key words pulmonary embolism； coronary arteriography； interventional therapy

肺栓塞（pulmonary embolism）是以各種栓子阻塞肺動脈系統為發病原因的一組疾病的總稱，曾被認為少見而未獲得足夠的認識。近年來，隨著檢查手段的進步和診治水平的提高，肺栓塞在臨床上漸趨多見。約20%的肺栓塞繼發于手術后，占術后死亡病例總數的15%[1]。不過，因接受介入診療而并發的肺栓塞仍未得到足夠的重視。冠狀動脈介入治療正成為心血管病變的主要診斷和治療手段，但不可避免地也會帶來一些并發癥。本文回顧我院1年間在行冠狀動脈造影術后并發急性肺栓塞的5例病例情況，分析冠狀動脈造影術后并發的急性肺栓塞的臨床特點、診治方法及預后的差異，希望能找到規律，提高診治水平，進一步降低冠狀動脈造影術的潛在風險。

病例概況

1）一患者，女性，85歲。有高血壓病史40年，因“胸悶、心前區疼痛4年，加重3 d，持續發作2 h”入院。入院時心電圖檢查顯示：竇性心動過緩；aVL呈T波低平，V2 ～ V4呈ST段壓低約2 mm。心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin T， cTnT）值：0.435 ng/ml。給予阿司匹林負荷劑量（0.3 g）、氯吡格雷（0.3 g）和低分子量肝素進行抗凝治療。入監護病房后，患者胸痛持續并加劇，cTnT水平進行性升高，心電圖顯示V7 ～ V9呈ST段抬高。第2天對患者經股動脈行急診冠狀動脈造影術，結果顯示：左主干及前降支見鈣化影；左主干未見狹窄病變；左前降支中段長病變，狹窄40% ～ 50%；左回旋支中段完全閉塞。于左回旋支植入支架1枚，術后囑患者右下肢制動30 h，并經靜脈輸注替羅非班24 h?；颊咝g后一般情況良好，但在術后第10天出現突發胸悶氣促，改坐位15 min后緩解。查D-二聚體水平為2.03 mg/L，考慮肺栓塞可能。再行肺動脈計算機斷層掃描血管造影術（computed tomographic angiography， CTA），顯示肺兩側上、下肺動脈有多支栓子形成。考慮患者血液動力學穩定，遂給予低分子量肝素抗凝治療，見D-二聚體水平下降，癥狀好轉后出院。

2）一患者，男性，63歲。因“胸痛、胸悶1.5 d伴氣急、冷汗”入院。入院時心電圖檢查顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高，Ⅱ度房室傳導阻滯。cTnT值：12.110 ng/ml；肝酶、心肌酶譜水平明顯升高。經阿司匹林負荷劑量（0.3 g）和氯吡格雷（0.3 g）抗凝治療后再經股動脈行急診冠狀動脈造影術，結果顯示：左主干未見狹窄病變；左前降支近段不規則、狹窄30%，中段心肌橋收縮期壓迫30%；左回旋支未見狹窄病變，左冠向右冠發出側支循環，右冠近段不規則、狹窄30%，中段輕度擴張、完全閉塞，可見血栓影。于右冠病變處串聯植入支架3枚。術后以血管閉合器封閉股動脈穿刺部位，囑患者右下肢制動6 h，并經靜脈輸注替羅非班48 h。術后第8天，患者突發胸悶氣促、不能平臥，心率為95次/min、呈“奔馬律”，但心電圖較前無明顯變化。查D-二聚體水平為3.96 mg/L。行肺動脈CTA，顯示右上肺及右下肺動脈栓塞、右肺下葉基底段局部梗塞。肺栓塞診斷明確后，遂給予低分子量肝素和華法林進行抗凝治療。血管彩超提示右腘及脛后靜脈有血栓形成，故介入行下肢靜脈濾器植入術。患者D-二聚體水平下降，癥狀好轉。

3）一患者，男性，66歲。有高血壓病史5 ～ 6年，因“反復胸悶、胸痛3年，加重4月”入院。入院時心電圖、cTnT值、心肌酶譜水平等均正常。經股動脈行冠狀動脈造影術，結果顯示：左主干未見狹窄；左前降支近段完全閉塞并見斑塊破裂征象；左回旋支細小、開口狹窄70%，鈍緣支開口狹窄70%；右冠為優勢型，多處管壁不規則，近段狹窄30%，且可見側支供應前降支遠端。于左前降支植入支架2枚，術后囑患者右下肢制動30 h。術后第3天，患者右側股動脈穿刺處有假性動脈瘤形成伴血栓形成，查D-二聚體水平為3.28 mg/L。術后第6天，患者出現胸悶，類似既往心絞痛發作現象。行肺動脈CTA，顯示右肺動脈分支有小栓子形成。患者右側股動脈假性動脈瘤經以加壓包扎后無好轉。遂行假性動脈瘤切除和股動脈重建術，然后給予低分子量肝素和華法林抗凝治療?；颊甙Y狀好轉。

4）一患者，男性，62歲。有高血壓病史10年，因“發作性頭暈5年、胸痛4個月”入院。入院時心電圖檢查顯示：竇性心動過緩。入院后經股動脈行冠狀動脈造影術，未見明顯狹窄現象?；颊咝g后右下肢穿刺處出現腫塊，彩超提示股動脈有假性動脈瘤形成。經以加壓包扎、右下肢制動48 h后，患者在接受彩超檢查后返回病房后突發心悸、氣促伴冷汗，持續數分鐘后好轉。急查D-二聚體水平為1.24 mg/L，行肺動脈CTA，顯示右肺動脈主干、右下肺動脈及左側上、下肺動脈內有多發條狀充盈缺損。考慮患者存在假性動脈瘤，后者為溶栓療法的相對禁忌證，故給予華法林和低分子量肝素進行抗凝治療?；颊逥-二聚體水平逐漸下降至0.43 mg/L。復行肺動脈CTA，見右肺下葉動脈及左肺舌段A有可疑充盈缺損，其余肺動脈分支未見明顯充盈缺損?；颊卟∏楹棉D后出院。

5）一患者，女性，64歲。有高血壓病史10余年，因“接受經皮冠狀動脈介入治療術（percutaneous coronary intervention， PCI）2月余、但反復胸悶1月余”入院。入院時心電圖檢查顯示：竇性心動過緩，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QS型。入院后經股動脈行冠狀動脈造影術和PCI，其中造影術顯示：左前降支近中段長病變，最狹窄處狹窄80%，第一對角支細小開口狹窄80%；左回旋支中遠段狹窄40%；右冠中段管壁不規則，遠段原植入支架內未見明顯內膜增生。于左前降支植入支架1枚。術后穿刺部位出現血腫，給予加壓包扎。右下肢制動30 h后，患者下床時突發胸悶伴頭暈、出汗和氣促。心電圖檢查顯示：Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1 ～ V4導聯ST段抬高，aVL導聯ST段壓低>1 mm。不能排除支架內血栓形成可能，急診行冠狀動脈造影術，未見支架內血栓形成。急查D-二聚體水平為5.83 mg/L，肺動脈CTA顯示右上肺和左下肺動脈有血栓影。進行溶栓治療并行下肢靜脈濾器植入術。術后第3天復行肺動脈造影，顯示右肺動脈主干、右上肺和左下肺動脈均通暢。D-二聚體水平逐漸下降至1.00 mg/L。復行肺動脈CTA，未見明顯栓塞征象?；颊甙Y狀好轉。

結果

上述5例患者平均年齡68歲，男性3例、女性2例，其中2例急診行冠狀動脈造影術及PCI治療（急性心肌梗死），3例行擇期手術（冠心病、心絞痛）。5例患者均經股動脈穿刺，其中對4例患者的造影顯示血管病變嚴重、植入了支架，對另1例患者的造影顯示血管無明顯狹窄。5例患者術后長時間制動后出現胸悶氣促，且D-二聚體水平均明顯升高，最終由肺動脈CTA明確診斷。2例患者的穿刺部位出現假性動脈瘤，1例患者出現下肢靜脈血栓。5例患者中對1例進行了肺動脈造影和溶栓治療，余下4例僅接受華法林和低分子量肝素抗凝治療。5例患者后均轉歸良好。

討論

臨床表現

呼吸困難是肺栓塞的最常見癥狀。上述5例患者均出現過不同程度的呼吸困難、尤以活動后更明顯，發病時間在術后24 h到術后第10天。胸痛、咳嗽、暈厥、咯血、低血壓和心臟驟停均罕見，且沒有1例有典型的肺栓塞三聯征。因此，對肺栓塞的診斷不能光憑臨床癥狀，而需注意發生在冠狀動脈造影術后的胸悶、呼吸困難和支架內血栓形成等的鑒別、診斷上。這類患者在體征上有呼吸變快、心率提高和紫紺現象，部分患者有肺部濕啰音、少數患者有胸膜磨擦音，部分患者還有下肢深靜脈血栓形成所致的下肢腫脹、壓痛和淺靜脈曲張等現象。

診斷依據及檢查方法

對存在肺栓塞易發因素并懷疑為肺栓塞的患者應作必要的檢查，以進一步確診或排除診斷。常規的檢查方法如心電圖、胸片、血氣分析、D-二聚體水平等可為部分患者排除肺栓塞可能而確診為其他心、肺疾病。胸片和肺動脈CTA可提示肺栓塞的陽性征象。本文5例患者均接受了急診D-二聚體水平測定并顯示其水平異常升高。D-二聚體水平對肺栓塞診斷的敏感性在90%以上，但特異性差。D-二聚體水平測定可作為肺栓塞的初步篩選方法，下肢深靜脈超聲檢查有利于幫助診斷。本文5例患者均接受了肺動脈CTA，且最終均由肺動脈CTA明確肺栓塞診斷。其中1例在接受肺動脈CTA的基礎上還接受了肺動脈造影，從而明確了肺栓塞診斷并顯示結果與肺動脈CTA的一致。但肺動脈造影創傷較大，不應用于所有疑似肺栓塞患者。

易發因素

血栓形成有3個主要因素：血管壁的改變，如內皮細胞損傷、抗栓功能減弱等；血液成分改變，如血小板活化、凝血因子激活、纖維蛋白形成等；血流的改變，如血流緩慢、停滯、漩渦形成等[2]。靜脈血栓形成的基本原因是血流停滯、血液高凝狀態及血管壁損傷，常見誘因有制動、創傷、術后、慢性心或肺疾病、肥胖、腫瘤、使用口服避孕藥以及某些凝血、纖溶機制的先天缺陷。冠狀動脈造影術大多采用股動脈為手術徑路，本文5例患者均經股動脈穿刺，術后又經人工壓迫止血、加壓包扎、下肢制動和臥床等，這些都是肺栓塞形成的危險因素。有些患者不愿在床上大（小）便、進食少、血容量不足、血流緩慢或恐懼出血而延長制動時間等，使得肺栓塞形成的危險進一步提高。支架的植入會導致血管內皮細胞受損或受刺激、血小板和白細胞被激活或功能亢進、凝血因子含量降低或結構異常等[3]，從而使血栓更易形成。越來越多的證據表明，肺栓塞是各種手術后臥床患者活動后突然死亡的主要原因之一[4-5]。

治療

對急性肺栓塞的治療除對癥治療外主要為抗凝和溶栓治療，另外還有手術和介入治療?？鼓委熌芤种蒲ǖ臄U展、促使內源性纖溶物質溶解血栓，可明顯降低肺栓塞患者的死亡率和復發率。溶栓治療能更迅速地改善影像學和血流動力學異常，但在患者臨床預后或癥狀緩解上與抗凝治療沒有明顯差異。在具體選擇治療方案時，除考慮患者獲益外，還需評估治療的風險如出血風險等。冠狀動脈造影術后出現肺栓塞的患者均存在手術傷口出血、血腫和假性動脈瘤等潛在風險，故主要選擇對癥處理并進行抗凝治療，同時監測出血風險。但當患者存在肺栓塞面積大、血液動力學改變等情況時，一般選擇溶栓治療。

預防

經股動脈接受冠狀動脈造影術或再同時接受PCI治療的患者術后可能發生急性肺栓塞，這與臨床危險因素如年齡、性別、體重、外周血管病變、高血壓等以及抗凝治療的強度、操作過程中的穿刺部位和反復穿刺等有關[6]。因此，可考慮從以下幾個方面進行預防：①臨床醫生應充分了解冠狀動脈介入診斷和PCI的過程、原理、操作程序和并發癥等并嚴格把握適應證，避免過度地將冠狀動脈造影術作為冠狀動脈病變的首選檢查項目。②術前應對患者進行危險因素評估，對血液呈高凝狀態或常規下肢血管多普勒檢查異常者，術前和術后都應進行抗凝治療，且在條件允許時選擇經橈動脈輸注，這樣可以大大縮短術后臥床制動的時間。對術前相關檢查正常者，術后可短期給予抗凝治療。③提高穿刺質量，避免反復損傷血管。④拔管按壓方法要正確，下肢包扎不宜太緊，盡量縮短包扎時間。同時，應囑患者臥床時加強下肢按摩以及踝關節和足趾的主動伸屈活動。⑤制動時間應適宜，避免為預防出血而過長時間地制動。⑥對有高脂血癥、高血壓或糖尿病者，術前應予適當控制。

參考文獻

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（收稿日期：2014-06-05）