針灸標準化病人的培訓

劉密，張國山，潘思安，常小榮，王超

摘要：標準化病人現已廣泛運用于醫學臨床實踐教學和考試之中，但規范有效的培訓方式仍需進一步商榷。本文根據我院標準化病人在《針灸學》基本技能實訓教學和考核中應用的實施情況，結合文獻，探討《針灸學》基本技能實訓教學和考核中標準化病人的培訓方式，以促進標準化病人在《針灸學》教學中的應用和發展。

關鍵詞：針灸；標準化病人；醫學教育；培訓

中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A ？搖文章編號：1674-9324（2014）15-0160-02

標準化病人（Standardized Patients，簡稱SP）又稱模擬病人（Simulated Patients），或者病人指導者（Patient Instructor），是指經過培訓后，能夠發揮扮演病人、充當評估者和教師三種功能的正常人或病人。在發達國家，標準化病人不僅在醫學教學與評估上扮演著極其重要的角色，有的國家如加拿大、美國及日本等已經將其應用于醫師執照考試、各類臨床技能考試之中[1]。我國的SP起步相對較晚，其瓶頸之一就是SP的培訓。現就標準化病人在《針灸學》基本技能實訓教學和考核中應用的經驗，結合文獻討論如下。

一、針灸標準化病人的選擇

針灸SP必須具備的基本素質：（1）標準化病人的工作是角色扮演，所以他們必須能表現出真正病人的反應；不但要非常熟悉所扮演的角色，并且還要能演出該種病人的表情、聲音與動作。（2）SP必須具備良好的溝通技巧，并能接受學生的碰觸及檢驗。（3）體力、記憶、注意力好。（4）守時、可靠、有彈性。（5）根據角色的需要，有合適的年齡和性別。根據我們的經驗，正常成年人基本都可勝任，但隨著SP受訓者文化程度的增高，培訓周期會明顯縮短。

針灸SP工作時所需遵循的基本原則：（1）守時：標準化病人有責任在約定的日期準時到達，若不能前來則應提早告知負責人，并且確定會有其他SP代班。在進行測驗時，SP必須注意時間，應在指定的時間內完成回饋，并且在鈴響時結束。（2）表演忠實于案例：SP有責任了解他所演出的個案，且依照訓練時的指示來表演。除非訓練教師另有指示，否則絕對不可自行更改、刪除或增加癥狀或者社會經歷，有時小細節就是大關鍵。若對個案內容有疑問，應該請教訓練教師。（3）回饋適當：標準化病人有責任提供有用且能促進學生學習的回饋，對于學生無法進行的事項，不要給予負面回饋，也不要挑小毛病。若學生行為失當、懷有敵意或異常煩惱，標準化病人應讓負責教師知道，切勿自行安撫學生。（4）“保持中立”：對于SP來說，其地位應該是一種“教育工具”，并且也是練習者和學習者的同伴。SP的工作過程中，應避免使用判斷性的語句，無論其所說的話是支持的還是反對的。這是確保SP的工作效果和達到教學目標的基本原則，也是SP應具有的最起碼的職業道德[2]。

在國外，SP的招募主要通過SP從業者的自我宣傳，即所謂“SP的口口相傳”。另外，也可以通過當地報紙的廣告、大學校園里的通知以及電梯旁的小招貼等形式來進行SP的招募。當需要招募青少年或老年人等特殊群體時，則在學校或老年中心等處進行宣傳[3]。在國內，一些單位主要通過報刊和電視臺等新聞媒體進行宣傳，規模較大，優點是短時間可以聚攏相當數目的志愿者，但投入成本過高。我們的經驗是：小范圍宣傳、招募，精心培育。這樣做既可節約成本，且淘汰率低，隊伍穩定，成長速度快。

二、針灸標準化病人的培訓

1.編寫教學案例。由具備豐富臨床和教學經驗的資深針灸科醫生組成培訓師資，撰寫病案素材。選取能充分體現問診技巧的針灸科臨床常見病為教學對象，如失眠、耳鳴、功能性消化不良等，營造一種真實的情景以訓練學生的應對能力而不是用罕見的病例刁難學生。體格檢查及針灸培訓材料則以現行規劃教材為依據。另外，教學案例為醫學生與SP的問診對話及情景參照劇本，SP的語言應當口語化，避免醫學術語，可加入適宜的表情和動作要求。醫學生的臺詞還應有一定的靈活度以訓練SP的隨機應變能力。而有關疾病的發生、發展、演變和對診斷有重要意義的內容在劇本中必須有明確規定，不允許隨意改動[4]。

2.培訓步驟。（1）培訓師介紹案例。若有訓練錄像帶，則先觀賞錄像帶以了解案例，然后訓練教師會與標準化病人討論劇本的內容，要求他在下次會面之前理解并記住案例的內容。（2）演練。第二次會面時，教師會先回答標準化病人對于案例的疑問，與標準化病人針對案例進行問答，然后依照劇本演練數次。（3）回饋意見。第三次會面時，邀請臨床醫師與標準化病人練習面談，請醫師給予回饋意見，并校正標準化病人的表演。一群標準化病人在看完一段面談或身體檢查錄像之后，依其觀察填評估表。如果他們是可靠的評分員，他們會以相同的標準來填評估表。如果評估表中某些項目的答案南轅北轍，表示這部分需要加強訓練。另外，學生也會評估標準化病人表現之真實度。標準化病人應該把這些回饋意見視為改進表現的依據。（4）評估。標準化病人在正式上場之前，必須先接受訓練教師的訓練及評估，在經過嚴格的訓練之后，應該要以標準化的方式呈現案例的疾病。除了要標準化病人的演出精確且前后一致之外，還要能夠精確地完成評估表。

3.醫學基礎知識培訓。為了使所選擇的SP能夠更好地了解各種疾病所表現出的癥狀、體征的原因，幫助其出色地完成任務，適當的基礎知識教育是非常必要的。常規SP培訓設置的醫學基礎科目多為解剖學、診斷學和生理學等[5]，學習簡單的解剖學能幫助SP掌握各重要臟器的定位，從而理解不同疾病所引起的不同部位的不適，是SP培訓過程中必不可少的一步[6]。培訓時采取以系統為單位，以多媒體為手段講解重要器官結構解剖的方式。診斷學的培訓則能夠幫助SP理解不同疾病所帶來的特定的癥狀、體征和輔助檢查結果。其培訓方式為先講解各癥狀的原因及表現，再以系統為單位講授各系統中常見病的癥狀、體征和輔助檢查結果。生理學的培訓對于SP來說是屬于難度較高的部分，只要求SP大概了解部分癥狀、體征出現的原因，以幫助SP更好地理解病情，不作特別要求[7]。結合本專業的特點，針灸標準化病人還應適當補充一些與針灸相關的基礎理論知識。endprint

4.角色培訓。（1）“提供病史和體格檢查者角色”的培訓。提供病史和體格檢查者角色的培訓以個案培訓的形式進行，即以疾病為單位，進行病史、癥狀、體征、輔助檢查結果和針灸反應的培訓。在此就涉及到了SP教學案例劇本，SP在工作中的所有行為都應忠于教學案例劇本。個案培訓過程中首先應讓SP在培訓教師的講解和指導下理解劇本、熟悉劇本。SP劇本中的內容一部分（如病史、部分癥狀和體征、輔助檢查結果）只需SP記憶即可，一部分（如部分癥狀和體征）則需要SP通過語言、表情和軀體反應表達出來。要能夠如實地表現出針灸操作后可能出現的各種感覺（酸、麻、脹、痛等），反復地模擬暈針等針刺意外發生時病人的反應，并將這些訊息傳遞給醫學生。對于SP來說，在回答問診時有一重要原則：有問才答、忠于劇本[8]。在SP回答問診時經常會出現學生的提問尚未結束時SP即已回答了問題，實際上降低了考試的難度。所以，SP應適當放慢回答的速度。部分SP在工作時表現得比較緊張，應該放松心情，多用一些交談的形式，這樣會表現得更自然，而且能提供許多重要信息。（2）“評估者角色”的培訓。SP作為“評估者”在國外發展較早、應用較多，在國內尚未普及。SP作為“評估者”的培訓較作為“提供病史和體格檢查者”具有更高的要求，除應具有后者所需的技能外還必須關注學生在SP應用過程中的言行舉止，做出正確的評估并精確地完成評估表。這需要培訓教師針對不同場合設計特殊的評估表，并詳細地逐一解釋評估表中的各個項目，讓SP有意識地留心評估內容。（3）“教師角色”的培訓。SP作為教師可謂是SP培訓中的最高程度，目前在國內外都應用較少，除了SP人員自身素質外，培訓是重要的決定因素[9]。這個任務的完成，不僅要求SP能出色地完成作為“提供病史和體格檢查者”以及“評估者”兩項任務，還要知道學生的問診內容是否必要、有否漏問、體格檢查方法是否正確并適時指導學生應該怎么做。該部分的培訓需要強化基礎知識、個案培訓的效果。培訓結果要求SP要知道各種疾病需要問診的內容，如何正確地做體格檢查。例如：學生在SP身上做Murphys征時，若沒有在病人表現出痛苦表情時適時停止，SP就應該給予指導，讓學生在得出陽性結果時立即停止該項檢查。當然，達到這一程度的SP人員，尚要有較好的表達能力、較高的文化程度、較長時期的精心培訓。

三、小結

雖然標準化病人并不是真正的病人，但經過一系列的培訓之后，基本上能模擬臨床典型患者的所有臨床癥狀和體征，對《針灸學》臨床實踐教學環節和培養中醫學大學生的臨床思維能力、理論聯系實踐的能力、良好的醫患交流能力以及基本的臨床技能具有極為重要的意義。但由于標準化病人是經過招募和專人培訓，而且還要發工資，費用較高；再加上傳統觀念、道德的影響，標準化病人的理念雖已被引進國內20余年，但在我國高等院校醫學教育中仍處于初級起步階段。因此，這就需要教育主管部門、醫學院校的重視，廣大教師的不斷努力，通過轉變醫學教育思想，強化教師素質來推動醫學教育改革，在見習、實習中使用標準化病人，并針對其存在的問題做出相應的改善，讓標準化病人在醫學教育中發展出自己的一片天空，從而提高醫學教育質量。

參考文獻：

[1]楊耀防，張龍祿.標準化病人（SP）在醫學教育中的角色扮演及應用[J].中國高等醫學教育，1997，（2）.

[2]唐紅梅，鄒楊.黃鋼標準化病人在臨床教學中的應用與啟示[J].解放軍醫院管理雜志，2007，14（8）.

[3]趙民，周鋼，張曉蔚.標準化病人在診斷學教學中的應用之我見[J].醫學教育，2000，（8）.

[4]裴鳳華，劉冰熔，李劍鋒.標準化病人——現代高等醫學教育新模式的探索[J].中國高等醫學教育，2007，（8）.

[5]魯建國，趙華棟，南菁，楊媛.對標準化病人教學模式的認識與思考[J].山西醫科大學學報，2006，8（3）.

[6]楊麗，仰曙芬，隋樹杰，朱雪梅，常廣明.標準化病人在我國醫學教育中應用現狀與趨勢[J].中國高等醫學教育，2008，（3）.

[7]張健，劉玲玲，劉力戈，等.標準化病人在醫學臨床教學中的應用[J].中華醫院管理雜志，2011，27（2）.

[8]梁乃新，楊華夏，黃曉明，等.加強標準化病人培訓提高醫學生溝通能力[J].中華醫學教育雜志，2012，32（4）.

[9]張健，蘇曉琳.標準化病人的培訓、考核及管理[J].臨床和實驗醫學雜志，2010，09（23）.

基金項目：湖南省普通高校教學改革研究項目（2011-178）；湖南中醫藥大學教學改革研究項目（2013-JG014）；湖南中醫藥大學針灸學省級優秀教學團隊、《針灸學》省級精品課程資助。

作者簡介：劉密（1978-），男，湖南邵陽人，醫學博士，副教授，研究方向：針灸教學方法的研究，針灸經絡及針灸治病機制的研究。

通訊作者：常小榮（1956-），女，山西壺關人，博士，教授，博士生導師，研究方向：針灸經絡及針灸治病機制的研究。endprint