推拿治療腰椎間盤突出癥臨床路徑研究※

許 軍 孫武權 司井夫 房 敏 沈國權 龔 利 嚴 振 楊盛宇 何天翔 張 超

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院推拿科，上海 200437)

針灸按摩

推拿治療腰椎間盤突出癥臨床路徑研究※

許 軍 孫武權△司井夫1房 敏 沈國權 龔 利 嚴 振 楊盛宇 何天翔 張 超

(上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院推拿科，上海 200437)

目的研究推拿治療腰椎間盤突出癥臨床路徑，為進一步研究臨床路徑打下基礎。方法選取推拿科2009-12—2010-08實施臨床路徑的腰椎間盤突出癥醫保患者80例作為試驗組，對照組選擇推拿科2008-05—2008-12出院的未實施臨床路徑按常規模式實施推拿治療腰椎間盤突出癥的醫保患者100例，比較2組在住院天數、醫療費用、藥費及治療費等方面有無差異性。結果試驗組住院天數短于對照組(P<0.05)，2組醫療費用、藥費及治療費比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論通過實施臨床路徑，可以明顯減少患者住院天數。

腰椎；椎間盤移位；按摩療法；臨床路徑

臨床路徑是美國20世紀80年代后逐步發展起來的一種醫療質量管理模式，在國外已得到了廣泛應用[1]。臨床路徑是指醫院里的一組人員共同針對某一病種的監測、治療、康復和護理所制訂的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以規范醫療服務行為、減少康復延遲及資源浪費，使患者獲得最佳的醫療護理服務[2]。近幾年，我國一些醫療機構紛紛對臨床路徑的實施方法、流程設計進行了研究和探索。我們按照既定的診斷標準和納入及排除標準、觀察指標等要求，通過對納入推拿治療腰椎間盤突出癥臨床路徑80例患者的觀察，并設推拿科病房出院的腰椎間盤突出癥患者100例為對照組，對推拿治療腰椎間盤突出癥的臨床路徑這一方法在平均住院日、住院費用等方面的影響進行了初步評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料 試驗組選擇上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院脊柱單元和推拿科主要集中在2009-12—2010-08期間實施臨床路徑的腰椎間盤突出癥醫保患者80例。對照組選擇上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院推拿科2008-05—2008-12出院的未實施臨床路徑按常規模式進行治療的腰椎間盤突出癥醫保患者100例。2組臨床基線資料(性別、年齡、病程、治療前癥狀體征積分)比較(分別經χ2檢驗、t檢驗)差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《實用脊柱病學》[3]關于腰椎間盤突出癥診斷標準進行診斷。①有腰部外傷，慢性勞損或受寒濕史。②腰痛，或向臀部及下肢放射，腹壓增加時疼痛加重。③或有腰椎側彎或后突畸形，腰活動受限，壓痛及叩擊痛多在第4～5腰椎或第3腰椎～第1骶椎棘突旁棘突間，并或放射到患肢。④下肢受累神經支配區可出現感覺過敏或減退、肌力降低、肌肉萎縮及腱反射減弱等。直腿抬高或加強試驗陽性。屈頸試驗、挺腹試驗、后伸試驗等可陽性。⑤X線攝片檢查可發現椎間隙變窄，腰椎生理曲度改變或伴有脊柱側彎。CT、MRI檢查可顯示椎間突出的部位及程度。

1.2.2 納入標準 ①符合診斷標準的患者；②年齡25～65歲；③同意并簽署知情同意書者；④醫保患者。如果以上任何一項回答“否”，則患者不能進入研究。

1.2.3 排除標準 ①不符合納入標準者；②有馬尾神經癥狀者；③疑有或已確診的骨關節、軟組織、椎管內腫瘤、結核、骨髓炎及嚴重骨質疏松者；④有嚴重的心、腦、肺、肝、腎等疾病及血液病者；⑤手法部位有嚴重皮膚損傷或皮膚病者；⑥曾接受腰椎手術治療和嚴重腰椎先天畸形者；⑦妊娠期婦女。如果以上任何一項回答“是”，則患者不能進入研究。

1.3 制訂臨床路徑 在既往數據支持下，由脊柱單元主管醫師聯合康復科、骨傷科、醫務處、醫保辦、病史室、財務處等部門設計一個臨床路徑初步方案，并通過醫院倫理委員會審查。一般分5個階段實施，即住院第1 d、第2～3 d、第4～14 d、第15～20 d、第21 d 5個階段。包括內容有：詢問病史和體格檢查、采集中醫四診信息進行辨證、完成病歷書寫和病程記錄、擬訂診療方案、入院相關檢查、功能評定、實施應急治療措施、與家屬或本人溝通、交代病情及注意事項、實施治療方案、完成病歷書寫和病程記錄及必要時西藥對癥處理、復查異常生化指標、觀察患者病情調整治療方案、出院前功能評定、向患者交代出院注意事項、開具出院診斷書、完成出院記錄及指導出院后康復等。

1.4 臨床路徑實施方法 患者入院后，由醫生、護士檢查、評估，明確其診斷，決定是否納入臨床路徑，納入臨床路徑后告知整個治療流程，如治療方案、住院天數、醫療費用等，醫護人員還必須根據臨床路徑履行職責，讓患者以最快的速度、最短的時間完成各項檢查，盡早地開展治療。主管醫師、護士按照路徑上的指示，對患者的疾病進展、治療等措施的實施情況進行評估。

2 結 果

2組住院天數、醫療費用、藥費及治療費比較見表1。

表1 2組住院天數、醫療費用、藥費及治療費比較 ±s

與對照組比較，*P<0.05，△P>0.05

由表1可見，試驗組住院天數短于對照組(P<0.05)，2組醫療費用、藥費、治療費比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

3 討 論

3.1 臨床路徑實施對腰椎間盤突出癥患者住院天數的影響 試驗組實施臨床路徑的80例患者平均住院時間比對照組縮短了3 d左右，并經統計學計算有意義(P<0.05)。縮短原因：臨床科室與醫技科室緊密合作配合，保證各項檢查(包括MRI等大型的診斷性檢查)均在入院后盡早完成，減少患者明確診斷的等待時間，臨床醫師、護士嚴格按照流程進行治療和護理。臨床路徑的實施是一個多學科、多專業共同參與的過程，只有各部門、各專業、各科室之間相互協調，積極參與，才能保證臨床路徑的全面性、可行性[4]。通過實施臨床路徑，使醫護人員更加規范的診療護理行為，增強了醫護人員的責任心，使患者得到及時的治療和更好的照顧，恢復更快，從而有效地縮短了患者的住院天數。

平均住院日是衡量醫院醫療質量和綜合管理水平的重要指標之一，也是反映醫院內涵建設和工作效率的重要指標[5]。實施臨床路徑縮短了住院天數，平均住院日直接反映醫療服務效率和資源的有效利用率，間接反映醫療服務質量。在確保醫療服務質量的前提下縮短平均住院日是醫院實現成本最小化的有效途徑。對患者住院費用影響最大的因素之一是住院時間，這表明要控制患者的住院費用，就首先必須控制住院時間。控制住院天數不僅有利于降低患者的住院費用，也有利于增加醫院的收入。住院天數的減少，將會使醫院床位周轉率加快，單位時間收治的患者增加，醫院總體收入將會增加，而且醫院的平均成本將下降[6]。

3.2 臨床路徑的實施對患者住院費用的影響 實施臨床路徑患者的均次醫療費用、藥費及治療費與對照組相比，雖有變化，但無統計學意義(P<0.05)。主要原因有：①2008-12上海市衛生局調整了收費標準，2組的收費標準不同，其中主要中醫類別的治療收費均做了一定幅度的提高，推拿治療的收費標準調整前后調高了10%以上，針灸治療等項目的收費標準也同樣由于調價和使用一次性針具等緣故提高了近2～3倍左右。在這種前提下，試驗組的醫療費用能與對照組相近，醫療費用沒有出現大幅度的上升，說明醫療費用的控制還是有效的。②患者住院天數的明顯減少，也使得住院費用相對下降。③臨床用藥更加規范，根據治療前制訂的治療計劃選擇最合理、最經濟的治療方案，從而使藥費相比較有下降，有效地控制了高額的住院費用。

3.3 由于本次研究的對照組是設置了回顧性的對照，考慮到在療效上的標準不能完全一致，所以沒這方面的對照。以后有條件，在上述研究的項目基礎上再加上療效的對照就更加完善。

3.4 存在問題和發展方向 臨床路徑是近20多年來在國外發展起來的一種新型的醫療管理模式，其對規范醫療行為、縮短平均住院天數、降低住院費用等均有較明顯的效果。國外通過實施臨床路徑來控制醫療費用的快速增長[7-8]，國外臨床路徑研究與應用已步入成熟階段，但國內屬于起步階段，對其實施方法、流程設計、應用效果等方面均有待于進一步的研究和探索。目前主要存在問題有：開展臨床路徑的病種少，方案設計、研究的深度不夠，住院費用控制不夠理想；醫務人員對臨床路徑的推廣及應用持消極態度[9]；臨床路徑實施過程中的變異處理還缺乏統一的標準；醫院管理者的觀念及醫院各部門間的是否有效合作；醫療費用的給付制度等。在我國目前醫療管理體系下，醫院對科室的考核中，把科室收入作為首要的考核指標之一，雖然臨床路徑可以降低患者的住院天數、醫療費用，并在短時間內會減少科室的業務收入，但從長遠來看可以提高醫院服務質量、增加醫院的品牌效應、增加患者數量及提高周轉率等，從而增加科室的收入。然而，醫院對科室的考核中往往忽視這些，從而使得臨床科室及醫護人員在某種程度上不能正確對待臨床路徑[10]。

臨床路徑作為標準化的診療管理模式，既可以規范診療行為、提高醫療質量，又能縮短醫療療程、節省資源、降低消耗，并使患者得到更好的醫療服務。如果能夠在公立醫院中合理地引入和使用臨床路徑這一管理手段，通過臨床路徑推行疾病診療規范和病種質量管理，優先使用基本藥物和適宜技術，充分發揮其優勢，則對于改善或緩解“看病難、看病貴”這一頑癥必將起到積極的作用[11]。研究臨床路徑在我國醫院醫療質量管理中的應用，探索符合我國國情的臨床路徑實施辦法，對提高醫療質量，降低醫療費用，縮短住院天數，促進醫療資源的合理利用，提高醫院的競爭力，具有十分現實和重要的意義[12]。作為一種病種質量管理的現代模式，肯定會逐步得到我國廣大醫院管理者和醫護人員不同程度的認同并為他們接受，并使其自身得到不斷的完善和發展。

[1] 魚敏.關鍵路徑法在美國醫院中的應用[J].國外醫學：醫院管理分冊，1996，13(2)：61-63.

[2] 袁劍云，英立平.臨床路徑實施手冊[M].北京：北京醫科大學、中國協和醫科大學聯合出版社，2002：1.

[3] 潘之清.實用脊柱病學[M].濟南：山東科學技術出版社，1996：486-490.

[4] 張明學，王冬，沈研，等.膝關節鏡手術實施臨床路徑的護理管理與效果[J].護理管理雜志，2003，3(6)：41-42.

[5] 楊紅苑.關于縮短醫院平均住院日的探討[J].現代醫院，2009，9(2)：100-101.

[6] 陶紅兵，陳璞，方鵬騫，等.臨床路徑費用控制的影響因素分析及控制策略探討[J].中國醫院管理，2008，28(7)：16-18.

[7] 馬駿.臨床路徑備要[J].中國衛生質量管理，2005，12 (1)：1-3.

[8] 武廣華.臨床路徑在單病種限價中的作用[J].中國醫院，2009，13(6)：20-23.

[9] 張帆，劉本祿.臨床路徑在我國醫院管理中應用的現狀與展望[J].中華醫院管理雜志，2004，20(7)：410-413.

[10] 曲豪，陶紅兵，郭淑巖，等.實施臨床路徑的宏觀環境與微觀管理的比較分析[J].中國醫院管理，2009，29(8)：11-12.

[11] 戴力輝，趙亮，姚園，等.對公立醫院改革背景下臨床路徑管理模式的若干認識與思考[J].現代醫院管理，2010，(3)：10-12.

[12] 齊德廣，秦銀河，李書章，等.臨床路徑在醫療質量管理中的應用[J].中國醫院管理，2002，22(10)：11-12.

(本文編輯：董軍杰)

·信息·

河北省成立食品安全標準審評委員會

3月20日，河北省召開全省食品安全標準審評委員會成立大會，2014年全省食品安全標準審評委員會專家培訓會一并召開。河北省衛生計生委巡視員趙瑜出席會議，并作重要講話。

趙瑜同志指出，省衛生計生委高度重視食品安全工作，首要任務就是抓好專家隊伍的建設，經認真培訓、嚴格考核遴選，成立了河北省食品安全標準審評委員會。他強調，全體專家要提高認識，切實增強做好食品安全標準工作的責任感和緊迫感；要嚴格把關，努力保障食品安全標準的科學性和權威性；要強化責任，不斷提高食品安全標準審評能力和水平。會上，省衛生計生委還向各位委員頒發了聘書，簽訂了專家承諾書，并就食品安全企業標準專家論證要求及國家基礎標準使用要點、《河北省食品安全企業標準編制與備案指南》(討論稿)等內容進行了培訓。

Studyofclinicalpathwayaboutmassagetherapyonprotrasionofthelumbarintervertebraldisci

XUJun，SUNWuquan，SIJingfu，etal.

MassageBranch，AffiliatedYueyanghospitalsoftraditionalChineseandWesternmedicineofShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine，Shanghai200437

ObjectiveTo study the clinical pathway about massage therapy on protrasion of the lumbar intervertebral disci.Methods100 patients were left hospital from massage department from May，2008 to Dec.2008 and

massage therapy by conventional mode were as control group.80 patients received massage therapy by clinical pathway mode were as treatment group.Length of hospital stay，medical costs，expenses for medicine and treatment costs of patients in two groups were compared.ResultsThe length of hospital stay in treatment group was shorter than that in control group (P<0.05).There was no significant difference between two groups on medical costs，expenses for medicine and treatment costs (P>0.05).ConclusionThe number of days hospitalized patients can be significantly reduced by carrying of the clinical pathway.

Lumbar；Disc displacement；Massage therapy；Clinical pathway

※ 項目來源：國家臨床重點專科建設項目(編號：ZK0901TN007)；上海市中醫藥事業發展三年行動計劃(海派中醫流派傳承工程，編號：ZYSNXD-CC-HPGC-JD-011)

△ 通訊作者：上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院推拿科，上海 200437

1 江蘇省徐州市中醫醫院推拿科，江蘇 徐州 221003

許軍(1968—)，男，主治醫師，學士。從事推拿臨床工作。研究方向：脊柱推拿。

R323.4；R681.53；R472

A

1002-2619(2014)03-0396-03

2013-07-30)