益腎養(yǎng)血化瘀湯聯(lián)合氯米芬治療腎陰虛夾瘀型多囊卵巢綜合征30例療效觀察※

王飛兒 史 英 蔡琴君

(浙江省寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，浙江 寧波 315800)

益腎養(yǎng)血化瘀湯聯(lián)合氯米芬治療腎陰虛夾瘀型多囊卵巢綜合征30例療效觀察※

王飛兒 史 英 蔡琴君

(浙江省寧波市北侖區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，浙江 寧波 315800)

補(bǔ)腎養(yǎng)血；腎陰虛；多囊卵巢綜合征；中西醫(yī)結(jié)合療法

多囊卵巢綜合征(polycistic ovary syndrome，PCOS)是累及多系統(tǒng)的生殖-代謝紊亂綜合征，其病理生理變化涉及范圍十分廣泛，包括神經(jīng)、內(nèi)分泌、代謝系統(tǒng)及卵巢局部的調(diào)控因素，因某些環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)機(jī)制不平衡出現(xiàn)各種回饋失常和連鎖反應(yīng)，導(dǎo)致卵巢無排卵[1-3]。其發(fā)病機(jī)制至今不明，患者常因月經(jīng)不調(diào)和不孕就診。2011-06—2012-12，我們采用益腎養(yǎng)血化瘀湯聯(lián)合氯米芬治療腎陰虛夾瘀型PCOS 30例，并與單純服用氯米芬治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60 例均為我院中醫(yī)科門診患者，按就診順序隨機(jī)分為2組。治療組30例，年齡21～30歲，平均(25.46±4.25)歲；病程2～10年，平均(4.6±1.8)年；月經(jīng)稀發(fā)24例，閉經(jīng)6例。對照組30例，年齡22～33歲，平均(27.31±4.96)歲；病程1～9年，平均 (4.6±

2.1)年；月經(jīng)稀發(fā)25例，閉經(jīng)5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》[4]多囊卵巢綜合征腎陰虛夾瘀型的辨證標(biāo)準(zhǔn)：月經(jīng)初潮遲，月經(jīng)稀發(fā)或稀少，經(jīng)色鮮紅，或閉經(jīng)，或不規(guī)則陰道流血，腰痠腿軟，帶下量少，多毛，口干，乳房發(fā)育差，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。

1.2.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2003年鹿特丹會議制訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：①稀發(fā)排卵或無排卵；②高雄激素血癥(臨床或生化證實)；③排除了其它病因引起的卵巢多囊性改變。3項標(biāo)準(zhǔn)中符合任2項。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)，年齡20～35周歲，月經(jīng)周期>35 d但<6個月；近3個月內(nèi)未用任何激素類藥物；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)在18～25之間。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①生殖道畸形、卵巢發(fā)育不良及子宮性閉經(jīng)者；②具有其他內(nèi)分泌疾病者：如先天性腎上腺皮質(zhì)增生、庫欣綜合征、分泌雄激素的腫瘤，卵巢功能早衰、卵巢不敏感綜合征等高促性腺激素者，高泌乳素血癥，下丘腦性閉經(jīng)，腎上腺、甲狀腺等其他內(nèi)分泌腺功能異常所致者；③對藥物過敏或者有禁忌證者；④合并有心、肝、腎等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；⑤服藥期間妊娠者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予枸櫞酸氯米芬(法地蘭，高特制藥有限公司，注冊證號H20091079)50 mg，自然周期或黃體酮誘導(dǎo)的月經(jīng)周期的第5 d開始，每日1次口服，連服5 d；如下次月經(jīng)來潮，則繼續(xù)第2個月的治療，服法同上，共服用3個月；如未行經(jīng)，則采用連服5 d，停藥30 d，再服5 d，共3個周期的服藥方法。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上予益腎養(yǎng)血化瘀湯。藥物組成：綠梅花6 g，炒白芍藥15 g，枸杞子15 g，菟絲子20 g，淫羊藿15 g，肉蓯蓉10 g，當(dāng)歸15 g，牡丹皮15 g，丹參15 g，生山楂15 g，益母草15 g，佛手10 g，生麥芽20 g。自然周期或黃體酮誘導(dǎo)的月經(jīng)周期的第5 d開始，每日1劑，水煎取汁320 mL，分2次服。如遇行經(jīng)則停服，月經(jīng)周期的第5 d續(xù)服。共服用3個月。加減：畏寒便溏者，加仙茅、巴戟天、鹿角片、紫石英等；口干便秘者，加北沙參、石斛、生玉竹、瓜蔞皮等；痤瘡頻發(fā)者，加生薏苡仁、連翹、黃芩、赤芍藥、蒲公英等。

1.4 觀察指標(biāo) ①2組治療前后生殖激素的變化，2組分別在治療前及治療3個月經(jīng)周期后，于月經(jīng)周期或黃體酮誘導(dǎo)的月經(jīng)周期第2～5 d上午，采集空腹靜脈血，測定黃體生成激素(LH)、卵泡刺激素(FSH)、睪酮(T)。②2組月經(jīng)周期改善情況。③2組治療前后基礎(chǔ)體溫(BBT)的變化。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后生殖激素水平的變化 見表1。

表1 2組治療前后生殖激素水平的變化 ±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表1可見，2組治療后血清FSH、LH、T水平及LH/FSH的比值均較治療前有明顯改善，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；且治療組改善更明顯(P<0.05)。

2.2 2組月經(jīng)周期改善情況比較 見表2。

表2 2組月經(jīng)周期改善情況比較 例

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表2可見，2組治療后月經(jīng)稀發(fā)及閉經(jīng)例數(shù)明顯減少(P<0.05)，月經(jīng)正常例數(shù)明顯增多(P<0.05)；且治療組改善更為明顯(P<0.05)，治療組月經(jīng)周期改善優(yōu)于對照組。

2.3 2組治療前后BBT的變化 見表3。

表3 2組治療前后BBT的變化 例

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

由表3可見，2組各項指標(biāo)均明顯改善，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；2組治療后各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

3 討 論

PCOS主要是由于內(nèi)分泌功能紊亂造成排卵功能障礙，導(dǎo)致月經(jīng)紊亂和不孕。月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)、不孕是多數(shù)PCOS共有癥狀，而伴隨證候特征卻差異很大，有的可表現(xiàn)為肥胖、肢重、或胸悶或痰多；有的表現(xiàn)形體正常或偏瘦、痤瘡、多毛、面色潮紅、腰膝痠軟等[6]，后者中醫(yī)辨證為腎陰虛夾瘀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為PCOS主要是腎—沖任—胞宮之間功能失調(diào)而導(dǎo)致了錯綜復(fù)雜的病機(jī)變化，虛實錯雜，集多種病機(jī)于一身，可多證兼夾并見，或隨病程相互轉(zhuǎn)化，增加了本病的治療難度，而腎虛是本，必須從腎虛的本質(zhì)論治，才能恢復(fù)正常的月經(jīng)周期，以達(dá)到“調(diào)經(jīng)種子”的目的。根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，中醫(yī)之腎與內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)相關(guān)，包含了下丘腦—垂體—腎上腺軸及下丘腦—垂體—性腺軸，因此，補(bǔ)腎之品可調(diào)節(jié)這2個軸及相關(guān)的內(nèi)分泌、神經(jīng)、免疫系統(tǒng)[7]。活血化瘀中藥可以改善胰腺微循環(huán)，促進(jìn)胰腺β細(xì)胞功能；改善骨骼肌循環(huán)，促進(jìn)葡萄糖的攝取利用而改善外周組織胰島素抵抗；改善卵巢微循環(huán)，促進(jìn)卵泡發(fā)育和排卵，故PCOS治療時應(yīng)用活血化瘀也必不可少。基于上述理論，我們通過運(yùn)用益腎養(yǎng)血化瘀湯聯(lián)合氯米芬治療腎陰虛夾瘀型PCOS取得了滿意的療效。益腎養(yǎng)血化瘀湯由左歸丸化裁而來，以枸杞子、菟絲子、淫羊藿、肉蓯蓉滋腎益精，即張介賓謂“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”；當(dāng)歸、炒白芍藥、丹參養(yǎng)血活血，牡丹皮、生山楂、益母草涼血化瘀，綠梅花、佛手、生麥芽疏肝理氣，針對其不同兼證，需酌情靈活配伍其他方藥。PCOS病程冗長，其治療往往需要較長時間，非短期所能轉(zhuǎn)愈，需守方耐心待效，不應(yīng)動則變法更方。氯米芬為人工合成的非類固醇抗雌激素制劑，它具有弱的雌激素效應(yīng)，因此能競爭性結(jié)合下丘腦細(xì)胞內(nèi)的雌激素受體，抑制補(bǔ)充細(xì)胞內(nèi)受體，解除雌激素對下丘腦的負(fù)反饋，刺激下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)釋放，間接使FSH、LH 水平升高，促進(jìn)卵泡生長發(fā)育，是PCOS患者誘發(fā)排卵的首選藥物。氯米芬排卵率高，但妊娠率低。其主要原因是由于氯米芬的局部抗雌激素作用，使宮頸黏液稠厚不利于精子的穿行，同時影響子宮內(nèi)膜發(fā)育致子宮內(nèi)膜過薄，從而影響受精卵著床。

本研究提示，2組治療后，激素水平及月經(jīng)周期均得到較好改善，排卵型月經(jīng)意味著卵巢功能的恢復(fù)，生殖功能的提高，但治療組雙相BBT例數(shù)明顯多于對照組。治療3個月經(jīng)周期后，治療組LH、LH/FSH下降，痤瘡明顯減少。提示益腎養(yǎng)血化瘀湯能改善腎陰虛夾瘀型PCOS患者內(nèi)分泌異常狀態(tài)，促進(jìn)下丘腦—垂體—卵巢軸功能，提高排卵功能，證明益腎養(yǎng)血化瘀湯聯(lián)合氯米芬治療腎陰虛夾瘀型PCOS療效可靠。本研究未發(fā)現(xiàn)益腎養(yǎng)血化瘀湯有明顯的不良反應(yīng)，表明其安全有效，副反應(yīng)小，值得進(jìn)一步推廣和臨床研究。

[1] Glintborg D，Andersen M.An update on the pathogenesis，inflammation，and metabolism in hirsutism and polycystic ovary syndrome[J].Gynecol Endocrinol，2010，26(4):281-296.

[2] 鄒宇潔，楊菁，尹太郎.多囊卵巢綜合征病因?qū)W的研究進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47(1):64-66.

[3] 陳子江，石玉華.多囊卵巢綜合征遺傳學(xué)新認(rèn)識[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47(1):2-4.

[4] 劉敏如，譚萬信.中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2004：350-359.

[5] 喬杰.多囊卵巢綜合征[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2010：88-89

[6] 陳子江，張以文，劉嘉茵，等.多囊卵巢綜合征診斷[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47(1):74-75.

[7] 黃瑞霞，連方.補(bǔ)腎調(diào)周法聯(lián)合克羅米芬治療多囊卵巢綜合征所致不孕癥臨床研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2010，17(12):13-15.

(本文編輯：李珊珊)

※ 項目來源：2011年浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金計劃(編號：2011ZB137)

王飛兒(1964—)，女，主任中醫(yī)師。研究方向：月經(jīng)失調(diào)和女性不孕癥。

R711.750.58

A

1002-2619(2014)03-0390-03

2013-06-03)