孫光周治療多囊卵巢綜合征臨證經驗分析※

扈有芹 孫立峰 馬遠新 楊京花 李潤杰

(河北省滄州中西醫結合醫院中醫科，河北 滄州 061001)

孫光周治療多囊卵巢綜合征臨證經驗分析※

扈有芹 孫立峰1馬遠新 楊京花 李潤杰

(河北省滄州中西醫結合醫院中醫科，河北 滄州 061001)

多囊卵巢綜合征；中醫療法；名醫經驗；孫光周

孫光周老師是第四批全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，擅長婦科疾病的治療，尤其對多囊卵巢綜合征性不孕頗有研究。本研究采集孫老師治療多囊卵巢綜合征120例，運用數據統計及挖掘技術對臨床信息和數據進行分析，運用深度訪談的定性研究方法解釋統計及挖掘結果，2種方法相結合，以客觀的病例數據為基礎，以孫老師本人的意見為主對數據挖掘結果進行分析，總結出既符合臨床真實情況又反映孫老師學術觀點的經驗。并結合臨床及古典醫籍，全面感悟孫老師的臨床思辨特點和處方用藥規律，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 病例來源 病例來源于2006-01—2012-10孫老師門診病歷，選擇病歷記錄完整，療效可靠，經孫老師治療后月經周期基本規律，已婚患者最后正常懷孕的多囊卵巢綜合征[1]120例。

1.1.2 納入標準 符合診斷標準；年齡、就診時間、月經史、四診、辨證分型、治療方法及治療藥物記錄完整；生化指標、子宮及附件彩超記錄完整。

1.1.3 排除標準 病歷記錄不完整；合并其他引起月經失調、不孕的因素者，例如輸卵管阻塞、子宮內膜異位等；無法隨訪者；合并其他疾病者。

1.2 診斷標準 參照歐洲人類生殖與胚胎學會和美國生殖醫學協會于2003 年在鹿特丹聯合制訂的多囊卵巢綜合征[1]的診斷標準：①偶發排卵和(或) 無排卵；②臨床和(或) 生化指標提示存在高雄激素血癥[高雄激素血癥的臨床表現包括痤瘡、多毛、禿頂，生化指標方面參照李美

芝[2]提出的睪酮(T)≥2.2 nmol/L或雄烯二酮(A)≥9 nmol/L]，并排除先天性腎上腺增生、分泌雄激素腫瘤和庫欣綜合征等可能致病的因素。③雙側卵巢多囊性改變：雙側卵巢體積增大，各有≥10個直徑在2～8 mm的小卵泡。以上①～③項具備任意2項或以上者即可診斷。

1.3 研究方法

1.3.1 中醫術語規范化 按照《中醫診斷學》[3]、《中醫藥學名詞》[4]將中醫證候、癥狀及治法進行規范化，如“陽氣不足”、“陽氣虛”、“陽氣虧虛”統一為“陽虛”；“肝氣郁滯”、“肝氣郁結”、“氣機郁滯”統一為“肝郁”。

1.3.2 臨床信息采集與整理 規范化采集孫老師治療多囊卵巢綜合征120例，以初診資料建立數據庫，數據由兩人兩機分別錄入，最后經審核校對與原始病歷一致。通過數據整理(包括臨床表現、診斷及治法的整理，中藥的整理等)使臨床信息轉化為可分析的規范的結構化數據，形成孫老師治療多囊卵巢綜合征臨床信息數據庫。本研究所構建的數據庫是由證候數據、治法數據、藥物數據3個數據資料庫模型所構成。

1.3.3 數據挖掘方法 完成前期的數據采集、錄入及整理后，形成孫老師治療多囊卵巢綜合征臨床信息數據庫，采用聚類分析法，對孫老師中醫治療多囊卵巢綜合征經驗的“癥—病—證—治—方—藥”等臨床要素及其關系進行多維分析挖掘。

2 結 果

2.1 120例多囊卵巢綜合征證候分布情況 見表1。

表1 120例多囊卵巢綜合征證候分布情況

由表1可見，120例病例證候名稱共12種，336頻次，其中腎氣虛、腎陽虛、腎陰虛共138頻次，占41.07%；脾虛47頻次，占13.99%；肝氣郁結40頻次，占11.9%。虛證類包括腎氣虛、脾虛、腎陽虛、腎陰虛、血虛、心腎不交、陰虛胃燥，共223頻次，占66.37%；實證類包括肝氣郁結、血瘀、痰濕內阻、寒凝、熱郁，共113頻次，占33.63%。

2.2 120例多囊卵巢綜合征治法分布情況 見表2。

表2 120例多囊卵巢綜合征治法分布情況

由表2可見，將一些相似或采用不同表達方法的證候合并，如養肝、益腎、培補肝腎、滋補肝腎等統一為滋補肝腎，合并后共總結使用治法14種，390頻次，其中補腎、溫腎助陽、滋補腎陰共計137頻次，占35.13%；益氣健脾42頻次，占10.77%。

2.3 120例多囊卵巢綜合征用藥情況 120例病例使用藥物63種，共1 432頻次，使用頻次位于前15位藥物見表3。

表3 使用頻次位于前15位藥物

3 討 論

根據以上數據挖掘的結果，可以看出孫老師治療多囊卵巢綜合征呈現以下幾個特點：

3.1 病情虛實夾雜，四診靈活辨證 120例病例總結了12種證型，14種治法，說明多囊卵巢綜合征證型錯雜，呈現虛實夾雜的病情。說明其病機復雜，涉及腎、肝、脾、心、胃多個臟腑，有寒、熱、虛、實、痰濕、瘀血等病機因素，既不能簡單地認為是腎虛或肝郁，也不能機械的劃分為幾個證型，臨床要根據四診靈活辨證論治。

3.2 辨證腎虛為主，兼顧他證 在所有證型中，腎虛占到了41.07%。孫老師認為，腎主生殖，不孕多責之于腎，故臨證治療多從腎辨治。多囊卵巢綜合征表現為卵泡發育障礙、長時間不排卵及高雄激素血癥。孫老師認為，卵泡是中醫所指生殖之精，腎藏精，主生殖?！端貑枴そ饏T真言論》云“夫精者，生之本也”?！陡登嘀髋啤氛f“夫婦人受妊，本于腎氣之旺也”。因此，要使卵泡發育良好，必須補腎生精，腎強精足，卵泡自能成熟，從而發揮孕育之職。在證候分類中，有3個頻次較少的證型，熱郁、心腎不交及陰虛胃燥，雖然頻次較少，但反映了孫老師辨證細致入微，中醫功底深厚，對多囊卵巢綜合征的病因病機認識全面。熱郁證是因火熱內郁，擾動血海，血海過熱，迫血妄行，致月經淋瀝不凈則卵泡難成。心腎不交證是孫老師根據《傅青主女科》“胞胎上系于心包，下系于命門。系心包者通于心，心者陽也；系命門者通于腎，腎者陰也”，“蓋胞胎居于心腎之間，上系于心而下系于腎。胞胎之寒涼乃心腎二火之衰微也。故治胞胎者，必須補心腎二火而后可”提出的，心腎水火失濟或心腎陽虛，均可造成胞胎不長，不能成孕。多囊卵巢綜合征患者見心悸、胸悶、寐差、心煩等心神不安癥狀者，根據陰虛、陽虛的不同，加入補心陽或養心陰而安心神、交通心腎的藥物。陰虛胃燥的理論是孫老師學習劉奉五先生治療陰虛胃熱引起月經稀發或閉經的經驗而形成的。陽明下合沖任二脈，若陽明津液充實，則沖任精血滿盈，月經能按時來潮，若陽明津液枯竭，不能下達沖任，則血海不足，不能化生月經，則月經稀發甚或閉經，卵泡亦難以化生，故難受孕。在多囊卵巢綜合征的患者中，有一部分患者月經稀發，重者閉經，甚或閉經數年不至但無明顯的氣血兩虛之象，反而自覺口干舌燥，急躁多夢，胸中發熱或五心煩熱，飲食較多，脈沉滑數或沉細數。孫老師把這樣的病例診斷為陰虛胃燥，通過滋陰潤燥治療，燥熱祛，月經通。

3.3 補腎為首要 120例病例共使用治法14種，補腎、健脾、疏肝是主要治法，其中補腎法應用最多。而補腎法中又分補腎法、溫補腎陽、滋補腎陰，可見補腎法是孫老師治療多囊卵巢綜合征的最重要治法。調經法、調理氣血亦是常用之法，氣血暢才能經血調。疏肝解郁、養心安神、交通心腎也是孫老師在臨床中經常使用的治法，在目前工作壓力大、生活節奏加快、精神緊張、心情抑郁等狀態下，情志因素成為多囊卵巢綜合征發生的重要原因。《內經》有“二陽之病發心脾，有不得隱曲者，女子不月”。故孫老師非常注意調暢患者情志，多采用疏肝解郁、養心安神、交通心腎之法。亦常在辨證基礎上加入合歡花、玫瑰花、茯苓、大棗、小麥等藥物。

3.4 用藥以補腎為主，兼補脾胃 出現頻次位于前15位的藥物中，補腎藥(熟地黃、菟絲子、鹿角膠、續斷、山藥、女貞子、巴戟天、紫河車)占8味，占總用藥頻次25.27%，與治法補腎為主相符，但排在第1位的藥物是白術而非補腎藥?？肌陡登嘀髋啤分委煵辉械?0篇條文，其中9篇使用了白術，1篇論述使用3個月不效加白術，可見白術在治療不孕中的作用。孫老師治療多囊卵巢綜合征使用白術的思想源于《傅青主女科》“但補腎而不兼補脾胃之品，則腎之水火二氣不能提于至陽之上也”，“而腰臍之氣，不能就遽利也，必須大補其脾胃之氣與血，而腰臍可利，帶脈可寬，自不難于孕育矣”，“解肝氣之郁，宣脾氣之困，而心腎之氣亦因之具舒，所以腰臍利而任帶通達，不必啟胞胎之門，而胞胎自啟”，“提脾氣而升于上，作云作雨，則水濕反利于下……陽氣充足，自能攝精，濕邪散除，自可受種。何肥胖不孕之足慮乎！”孫老師用白術健脾利腰而達到利濕、升提、補腎、疏肝之效。

綜上所述，孫老師把腎、脾、肝、心四臟功能失調，瘀血、痰濕內停，氣機阻滯，月經失調而導致排卵功能異常，難以受孕，作為多囊卵巢綜合征的主要病機。多囊卵巢綜合征病機復雜，腎虛者最多，脾虛、肝郁者亦不少。虛證多，實證也常見，常多臟腑病變，虛實夾雜，不能將此病局限在某幾個證型。臨床治療補腎、健脾、疏肝、活血、化濕、調經等多種治法綜合運用。遵從傅青主“蓋以腎水之生，原不由于心肝脾；而腎水之化，實有關于心肝脾”。治療上

主張調經為先，據病機辨證治療，腎虛者補腎，脾虛者健脾，肝郁者疏肝，并注意調暢氣血，蠲化痰濕。

[1] Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and longtermhealth risks related to polycystic ovary syndrome[J].Hum Report，2004，19(1)：41-47.

[2] 李美芝.婦科內分泌學[M].北京：人民軍醫出版社，2001：200.

[3] 鄧鐵濤.中醫診斷學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2008.

[4] 中醫藥學名詞審定委員會.中醫藥學名詞[M].北京：科學出版社，2005.

(本文編輯：曹志娟)

※ 項目來源：河北省中醫藥管理局2011年度中醫藥類科研計劃課題(編號：2011045)

1 河北省滄州市光周中醫門診部，河北 滄州 061001

作者介紹：扈有芹(1970—)，女，副主任中醫師。從事中醫科臨床工作。

R711.750.531

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1002-2619(2014)03-0327-03

2013-05-31)