加速康復外科用于椎體骨質疏松性壓縮骨折經皮椎體后凸成形術患者圍術期護理的可行性研究

張芬芳，錢繼紅，陳巧兒，包玲君，楊天蘭

(寧波市第六醫院，浙江寧波 315040)

經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty, PKP)是治療椎體骨質疏松性壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fractures, OVCF)的一種微創技術，具有快速止痛，使患者早期離床，減少臥床導致的并發癥等優點。加速康復外科(fast track surgery，FTS)是指在術前、術中及術后應用各種已證實有效的方法，包括快速通道麻醉、微創手術、最佳鎮痛技術、促進腸功能恢復、術后早期下床活動等綜合措施，從而緩解患者的手術應激反應，減少并發癥，縮短住院時間[1]。為探討FTS理念在PKP圍術期護理的可行性，2012年1月至2013年1月，本院脊柱外科通過抽樣對比法，對60例OVCF行PKP患者應用FTS理念行圍術期護理并進行可行性研究，現將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入組標準：符合OVCF診斷標準；雙能X線骨密度測量符合中重度骨質疏松癥診斷標準；臨床表現為病變椎體部位疼痛、壓痛及不同程度的脊柱活動受限，但無脊髓和神經根受損的癥狀和體征；X線、CT檢查為單純性壓縮骨折,椎體壓縮1/3～2/3；MR檢查顯示病變椎體后壁完整；癥狀出現后10 d內手術；術前檢查無手術禁忌證；全部患者均知情并愿意接受12個月的治療和隨訪。符合入組標準患者120例，將本院脊柱科兩個醫療組分別收治的患者分為兩組。觀察組60例，其中男14例、女46例；年齡60～70歲，平均68歲；病變椎體均為單個胸椎或腰椎，上胸椎9例，下胸椎17例，腰椎34例；發病1～6 d入院，平均3 d。對照組60例，其中男13例、女47例；年齡60～70歲，平均67歲；病變椎體均為單個胸椎或腰椎，上胸椎8例，下胸椎16例，腰椎36例；發病1～7 d入院，平均3 d。兩組患者性別、年齡、病程、病變椎體分布等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 術前做好心理護理及健康指導，醫生、護士分別從醫療及護理角度向患者及家屬做好疾病、手術、用藥等相關宣教，并通過手術錄像多媒體播放等形式進行集體宣教，增強患者治療信心；術前2～3 d指導患者進行手術體位適應性訓練，安置患者俯臥位、腰部過伸位，體位訓練時間從5～10 min逐漸增加到30 min以上；術前禁食、禁飲4～6 h，術前晚常規灌腸1次。手術在DSA室C臂機引導下完成，全部采用1%利多卡因局部浸潤麻醉，建立靜脈通道，適當輸液；術中心電監護，嚴密觀察生命體征變化，動態觀察患者雙下肢感覺活動情況，隨時與患者溝通交流。術后常規心電監護、吸氧24 h；平臥4～6 h后，每1～2 h協助患者軸位翻身；術后12 h指導患者在床上進行康復鍛煉，臥床24～48 h后起床活動。圍術期全程進行抗骨質疏松知識的宣教，給予飲食指導、保健指導；按照醫囑進行正規抗骨質疏松藥物治療；告知術后3個月內避免劇烈運動和負重運動，干預再骨折的發生。

1.2.2 觀察組 術前心理護理和手術體位訓練、術中病情觀察及圍手術期健康指導同對照組。術前腸道準備采取術前晚正常進食，手術前3 h可進食半流質飲食，進食量少于平時50%；大便通暢患者無須特殊腸道準備，對>3 d未排便者予通便處理，告知忌食不消化、易脹氣食物。術前預留靜脈留置針，術中不作常規輸液。術畢回病房后及時向手術醫生了解手術情況，術后心電監護2～4 h，經評估病情允許可停心電監護，但12 h內每1～2 h巡視患者，觀察呼吸、雙下肢感覺及運動情況，定時進行疼痛評估，及時發現手術并發癥；平臥2 h后患者生命體征平穩，經全面評估病情允許，患者有需求，可協助指導患者床上半臥位進食、下地大小便等適當活動，術后6 h鼓勵下床活動，但禁止彎腰和長時間取坐位。

1.3 可行性評價

1.3.1 療效評價標準 腰背疼痛評分采用數字分級法(NRS量表)，將疼痛程度用0～10個數字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。在手術前、手術后2 h、手術后6 h、手術后24 h對兩組患者進行疼痛評分，然后分別計算兩組患者疼痛分值，求平均值。在手術前及術后1 d、術后6月行X線及CT檢查，由影像科醫生測量兩組患者手術前后椎體后凸角度(Cobb’S角)和椎體前緣高度并記錄。

1.3.2 排尿情況評估 兩組患者術后返回病房責任護士密切關注排尿情況。如患者有尿感但不能自行排尿者為排尿困難；經誘導排尿法排尿成功者為誘導排尿；術后6 h患者尚未排尿，叩診恥骨上區明確尿潴留者予留置導尿。

1.3.3 住院天數和住院費用 分別統計兩組患者的住院天數和住院費用，求平均值進行對比。

1.3.4 圍術期護理工作時間統計 分別計算兩組患者腸道準備時間、心電監測時間、排尿護理時間、生活護理時間、皮膚護理時間、康復鍛煉指導時間。腸道準備時間：飲食指導，采取通便措施，灌腸操作時間；心電監測護理時間：定時觀察、記錄數據，處理報警，定時松血壓袖帶、變更手指血氧指套佩戴，向患者告知解釋等所需時間；排尿護理時間：詢問患者尿感，觸診膀胱，協助自行排尿，不能排尿者采取誘導排尿法，明確尿潴留者行留置導尿時間；生活護理時間：協助患者洗漱、飲食、更衣、活動等護理時間；皮膚護理時間：受壓皮膚評估，根據評估情況采取相應間隔時間的翻身，保護骨突部位，適當按摩，保持皮膚清潔、干燥，隨時整理床單位等護理時間；康復鍛煉指導時間：指導及協助患者鍛煉、活動時間。

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS 17.0統計軟件包進行統計學處理。計量資料采用均值±標準偏差表達(mean±SD)，統計數據的差異性分析方法采用獨立樣本t檢驗,時序資料指標采用重復測量方差分析，計數資料比較應用卡方檢驗。P<0.05提示具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組療效比較 兩組患者手術前后不同時間NRS評分比較見表1；兩組患者手術前后Cobb’s角評分比較見表2。

表1 兩組患者手術前后不同時間NRS評分比較(mean±SD，分)

表2 兩組患者手術前后Cobb’s角評分比較(mean±SD，°)

2.2 兩組患者術后排尿情況比較 見表3。

表3 兩組患者術后排尿情況比較(例)

2.3 兩組住院天數和住院費用比較 見表4。

表4 兩組住院天數和住院費用比較(mean±SD)

2.4 兩組圍術期護理工作時間比較 見表5。

表5 兩組圍術期護理工作量比較(mean±SD,h)

3 討 論

3.1 PKP應用FTS理念行圍術期護理的可行性

3.1.1 不影響治療效果 FTS理念是在充分理解圍術期人體病理生理的基礎上，對擇期手術患者聯合應用多種有循證醫學證據的圍術期治療措施[2]。這些措施以減少一切不必要的應激和可能發生的不必要的操作損傷為原則，達到減輕患者生理性和心理性應激反應、減少并發癥的目的，以期做到圍術期的無痛苦與零風險[3]。本文資料顯示，觀察組患者不同時間NRS評分及Cobb’s角評分與對照組比較無統計學意義，提示OVCF 患者行PKP 期間應用FIS理念實施圍術期護理不影響患者的治療效果。

3.1.2 促進患者康復 PKP圍術期FTS的應用，可以減少應激及不必要的操作，促進患者康復，縮短住院時間，節省醫療費用。FTS理念不主張術前行腸道準備、提倡術后早期活動[4,5]。術前胃腸道準備的目的是防止手術期內發生胃內容物反流、嘔吐或誤吸而致窒息或吸入性肺炎，對全身麻醉手術尤為重要，而對局部麻醉，胃腸道準備則根據患者情況不作嚴格要求，因口服瀉藥或灌腸清潔腸道，對患者是一種損傷，可能導致水、電解質紊亂，增加圍術期應激反應,且長時間禁飲、禁食會導致患者口渴、饑餓、煩躁、頭痛、脫水、血容量減少及低血糖等[6]。術后早期有效的活動可改善腸脹氣，促進腸道功能恢復，加速新陳代謝，增加營養及藥物的吸收，增大肺活量，易于排痰，減少肺部并發癥及靜脈血栓形成，利于膀胱功能恢復，減少泌尿系感染及尿潴留的發生，有利于患者早期康復[7]。PKP使用的骨水泥粉液混合7～9 min后變硬固定[8]，高黏性聚甲基丙烯酸甲脂(PMMA)骨水泥通常在1 h內會達到最高強度的90%[9]，術后靜臥2 h，使骨水泥在固化過程中椎體保持穩定，傷椎不受壓，2 h后患者如無明顯疼痛不適，可下床活動[10]。本文資料顯示，在FTS理念指導下，鼓勵患者早期下床活動,觀察組排尿困難、誘導排尿發生率低于對照組，無留置導尿病例；觀察組患者住院時間短于對照組，住院費用少于對照組，兩組比較有統計學意義。

3.1.3 優化護理工作 OVCF患者行PKP，應用FTS理念不僅可節約住院費用，減少術后并發癥，使患者受益，而且可以加快科室床位周轉，減少護理工作量。本文資料顯示，觀察組患者術前灌腸不作為常規措施，術后心電監護時間縮短，在嚴密病情觀察下鼓勵患者早期活動，從而使排尿護理、生活護理、皮膚護理時間相對減少，各項護理工作時間與對照組比較均有統計學意義。

3.2 FTS理念下圍術期護理注意點 FTS理念認為，患者的焦慮恐懼會增加手術產生的應激反應，不利于術后恢復[11]，故需加強對患者的心理護理、健康宣教；術中特別在PMMA注入椎體時可能會引起一過性低血壓、惡心、嘔吐、呼吸困難、肺栓塞等并發癥，需高度警惕，并動態觀察患者雙下肢感覺活動情況，及時發現骨水泥滲漏、骨水泥毒性或變態反應；術后2h患者離床活動前一定要經護士全面評估允許后，在護士指導協助下進行，術后6h患者下地活動須根據個體不同情況而定，循序漸進，防止跌倒等意外發生。

參考文獻：

[1] 江志偉,李寧,黎介壽.快速康復外科的概念及臨床意義[J]．中國實用外科雜志,2007,27(2):131-133．

[2] wilmore DW,Kehlet H.Managerment of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001,322:473-476.

[3] Kehlet H,Mu Dw.Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J].Ann Surg,2008,248:189-198．

[4] 沈愛君,方立艷.快速康復外科理念用于胃癌圍手術期的護理[J].護理與康復,2010,9(9):760-761.

[5] 李曉玲.快速康復外科理念在預防經尿道前列腺切除術后下肢深靜脈血栓形成護理中的應用[J].護理與康復,2010,9(12):1052-1053.

[6] Eduardo T.Prevention of pulmonary gastric contents aspiration[J].Revista Brasileirade Anestesiologia,2004.54(2):261．

[7] 許麗麗,楊甲梅,謝峰.快速康復外科在肝膽外科圍術期護理中的應用[J].解放軍護理雜志,2009,26(3B):30-31．

[8] 李麟蓀,賀能樹.介入放射學[M].北京:人民衛生出版社,2001:342．

[9] 田偉,陳安民.骨科學[M].北京:人民衛生出版社,2009:141．

[10] 江琳.經皮穿刺椎體成形術患者的圍術期護理[J].解放軍護理雜志,2010,27(10A):1493-1494.

[11] 孫濤,傅衛.快速康復外科的現狀與展望[J].中國微創外科雜志,2007,7(6):564.