綜合吞咽功能訓練改善阿爾茨海默癥患者吞咽障礙的效果觀察

徐曉燕，陳悅霞，徐精彩

(杭州市中醫院，浙江杭州 310007)

阿爾茨海默癥(alzheimer’disease，AD)是一個世界性的醫學難題，隨著人類預期壽命的提高，患病的數目急劇增加[1]。目前國內AD患者的人數約為500萬，而到2050年，預計患者人數將達到2 500萬[2]。隨著疾病的深入研究，AD患者的吞咽障礙問題越來越得到人們的關注。由于吞咽障礙增加了營養不良、脫水、吸入性肺炎的風險，特別是吸入性肺炎，已成為AD患者死亡的重要和常見的原因[3]。因此，盡早對患者進行吞咽功能訓練，改善吞咽功能，對提高患者生存質量，減少并發癥具有重要的意義。2012年1月至2013年1月，本院老年病科對36例具有吞咽障礙的AD患者進行綜合吞咽功能訓練，取得較好效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準： 按AD診斷標準[4]為輕中度患者；有飲水嗆咳和吞咽困難的臨床表現；經特定專業主管護師進行洼田飲水試驗評定存在吞咽障礙；意識清楚自愿接受訓練。排除標準：重度癡呆及無法配合訓練或未堅持完訓練療程。符合納入標準的患者36例，男19例，女17例；平均年齡(65.15±5.16)歲；受教育年限平均(7.12±3.68)年，其中文盲及小學5例、初中12例、高中及中專11例、大學8例；平均病程(4.23±2.90)年。

1.2 訓練方法 由經驗豐富的主管護師對患者進行綜合吞咽功能訓練，為提高訓練效果，同時培訓患者的特定陪護人員，由陪護人員在患者訓練時做好協助配合。功能訓練12 d為1療程，共2個療程。

1.2.1 發音訓練 患者取坐位，囑患者縮唇發“f”音，然后吸氣后屏氣，聲門緊閉后突然呼氣，大聲發“啊”音。每音符發音3遍，連續發5～10次，持續5 min，2次/d。

1.2.2 呼吸訓練 患者深呼氣—深吸氣-憋氣-咳出。深呼氣時,患者采取腹部內陷,胸部前傾,將口唇縮小,盡量將氣呼出以延長呼氣時間, 呼氣后深吸一口氣，吸氣和呼氣時間比例為1∶2或1∶3，然后屏氣3～5 s，身體前傾，從胸腔進行2～3次短促有力的咳嗽，咳嗽時收縮腹肌或用手壓上腹部，幫助咳嗽。連續做8～10次，2次/d。

1.2.3 冷刺激 患者取坐位或半坐位，用冰水棉棒刺激吞咽反射區,依次涂擦軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者作吞咽動作，左右兩側相同部位交替,各進行20～30次，2次/d。

1.2.4 空吞咽和輪換吞咽訓練 患者取坐位或半坐位，先進行空吞咽，連續8～10次，然后進食一口量固體食物如餅干等，嚼爛反復吞咽，使食物完全咽下，然后吞咽少量水(約1～2 ml)，再進行空吞咽8～10次，2次/d。

1.2.5 攝食訓練 攝食訓練的體位因患者情況而異，可采取坐位，不能坐的患者取抬高軀干30°仰臥位[5],頭部前屈，此體位食物不易從口中漏出，有利于食物向舌根運送，減少向鼻腔逆流及誤咽的危險。調整進食的一口量，一般開始量為3～5 ml，酌情加量至15～20 ml。同時控制進食速度，可由慢到稍快，完全咽下后，再吃第二口。攝食訓練在患者進餐時進行，3次/d。

1.3 評價標準 由主管護師采用洼田飲水試驗[6]對患者進行吞咽功能評定。方法：患者取端坐位，喝下30 ml 溫開水，觀察所需時間及喝水、嗆咳情況。1級，能順利地1次將水咽下；2級，分2次以上、能不嗆咳地咽下；3級，能1次咽下，但有嗆咳；4級，分2次以上咽下，有嗆咳； 5級頻繁嗆咳，不能全部咽下。治愈：飲水試驗評定1級；有效：飲水試驗評定2級；無效: 飲水試驗評定3級以上[6]。治愈+有效=總有效率

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行描述性統計分析。

2 結 果

綜合吞咽訓練前后患者洼田飲水試驗分級見表1。綜合訓練2療程后治愈12例、有效11例、無效13例，有效率63.89%。

表1 綜合吞咽訓練前后患者洼田飲水試驗分級(例)

3 討 論

3.1 AD患者綜合吞咽功能訓練的重要性 AD是老年人吞咽功能障礙的常見病因，患者常因大腦皮質功能全面受損導致吞咽障礙，造成營養不良和體重下降。最終，因感染及多器官功能衰竭而死亡[7]。AD合并吞咽障礙往往持續時間長，特別到了晚期吞咽功能很難甚至無法恢復，因此，盡早對AD患者進行吞咽功能訓練非常重要。

3.2 綜合吞咽功能訓練能提高AD患者的吞咽功能 吞咽功能訓練是根據神經促通技術和神經元重塑原理，通過吞咽肌群的主動以及被動運動來促進吞咽構音器官的血液循環，改善咽部肌肉的靈活性和協調性，促進正常吞咽模式的形成，從而更大限度的恢復吞咽功能。針對AD患者的特點，通過發音訓練、呼吸訓練、冷刺激、空吞咽和輪換吞咽訓練、攝食訓練等多種方法綜合訓練，以促進參與吞咽運動的肌群運動并使之相互協調，相互配合，改善吞咽功能。本文資料顯示：綜合吞咽功能訓練后患者洼田飲水試驗分級較訓練前有明顯改善，治愈12例、有效11例，治療總有效率為63.89%，提示研究對象的吞咽功能得到了有效的改善，證明綜合吞咽功能訓練能有效提高AD患者的吞咽功能。

3.3 綜合吞咽功能訓練時注意事項 行發音訓練時，告訴患者像吹蠟燭或者吹口哨的方式去做發音，讓患者能輕松地理解動作要領；取坐位時可以用手支撐著凳椅面，這樣有利于運動訓練的完成。冷刺激時使用的棉簽可以用5%葡萄糖液浸濕，葡萄糖的微甜可以刺激口腔的腺體分泌；將葡萄糖浸濕的棉簽平鋪在一次性輸液器包裝袋中，冰凍2 h以上備用，冰棉簽避免解凍，隨取隨用；棉簽應一次性使用，棉棒的棉花要纏緊以免脫落堵塞氣道。做攝食訓練時，如出現惡心、嘔吐應暫停訓練以免誤吸；選擇適當的進食一口量(即最適于吞咽的每次入口量)，如量過多會從口中漏出或引起咽部殘留導致誤咽，過少會因刺激強度不夠，難以誘發吞咽反射；按照患者吞咽障礙的程度調節食物的粘稠度，選擇食物的順序為糜爛食物加糊狀液體如蒸雞蛋羹-碎狀食物加濃液如芝麻糊-正常食物與稀液如半流質飲食；喂食時把食物放在口腔感覺最好的部位，一般是在面頰部或舌后部，有利于吞咽；喂食的速度不宜過快，要給患者充分的時間咀嚼食團，食團可以刺激唾液的分泌和感受力，有助于啟動吞咽；在進食時囑患者吸足氣，吞咽前及吞咽時憋氣，這樣可使聲帶閉合，封閉喉部后再吞咽．吞咽后再咳嗽；對患者完成進食過程包括吞咽反射的引出都可以給予適當的提示，如用語言或手勢提示咀嚼、吞咽等，提示的重要意義在于讓患者知道所做的運動已經完成，該進入下一項，同時提高患者鍛煉的信心，不斷強化正確的行為；餐前餐后注意保持口腔衛生。進食后半小時內不宜平臥休息，飯后多活動，養成良好的按時就餐習慣。

參考文獻：

[1] Alzheimer's Association.2009 Alzheimer's disease facts and figures [J].Alzheimers Dement,2009,5(3):234-270.

[2] 楊莘.神經疾病護理學[M].北京:人民衛生出版社,2005:176-197.

[3] Van der Steen JT,Ooms ME,Mehr DR,et al.Severe dementia and adverse outcomes of nursing home-acquired pneumonia:evidence for mediation by functional and pathophysiological decline[J].J Am Geriatr Soc.2002;50:439-448.

[4] 中華醫學會精神科分會.CCMD-3中國精神障礙分類與診斷標準[M]. 3版.濟南:山東科學技術出版社,2001:32-34.

[5] 高麗萍,霍春暖,甕長水,等.腦卒中吞咽障礙患者的早期康復護理[J].中華護理雜志,2003,38(5):344-346.

[6] 大西幸子,孫啟良.攝食吞咽障礙康復實用技術[M].北京:中國醫藥科技出版社,2000:43-44.

[7] Humbert IA,McLaren DG,Kosmatka K,et al.Early deficits in cortical control of swallowing in Alzheimer’s disease[J].J Alzheimers Dis,2010,19(4):1185-1197.