骨內輸液及其在院前現場救治中的應用

趙云飛，黃 淦，禹寶慶

血管通道、液體復蘇、靜脈給藥是院前現場急救中必不可少的治療措施，建立血管通道的成功率和所需時間對于需要液體復蘇的患者至關重要。雖然如今外周靜脈途徑已被廣泛使用，但在搶救心臟停搏、嚴重脫水、嚴重休克、過度肥胖或3歲以下兒童患者時，由于患者的外周靜脈難以尋找，建立外周靜脈途徑將變得十分困難。據報道，急診情況下建立外周靜脈途徑的失敗率為10%～40%[1]。兩項關于兒童嚴重心血管疾病的研究發現，90s內建立外周靜脈途徑的只有18%，24%的患者用時超過10min，6%的患者外周靜脈途徑無法建立[2-3]。重復嘗試建立血管途徑將可能加重患者病情。其他輸液和給藥途徑如皮下、肌肉、氣管內注射等，由于其不能輸注血制品或進行液體復蘇，藥效和藥代動力學參數未知，不適合在院前現場急救中作為血管途徑使用。中心靜脈置管所需時間長，對醫療條件和醫護人員技術水平要求高，且有著較高的風險。

1922年，Drinker等[4]最早在動物實驗中研究了骨內輸液的可行性，他發現經過注入骨髓腔的液體可進入體內血管循環，稱骨髓可被看作“不會塌陷的血管”。在過去的幾十年中，作為一種迅速可靠的輸液方式，骨內輸液在戰地醫療、兒科得到了廣泛的應用。作為一種過渡性血管途徑，由于建立速度快，操作簡單易于掌握，成功率和輸液速度高，并發癥少，骨內輸液技術在院前現場救治中發揮了重要的作用。本文主要介紹骨內輸液技術及其特點，主流骨內輸液設備及該技術應用于國內院前現場救治的前景。

1 髓內輸液(IO)

1.1骨髓輸液的原理 骨髓腔內含有大量的網狀靜脈竇，這些靜脈竇收集髓內血液并通過中央靜脈竇、營養靜脈與體內血液循環相通。網狀靜脈竇壁薄通透性好，在標準的灌注壓下能提供適中的輸液速度[5]。早期的調查者觀察到通過骨內途徑注入的非血管活性示蹤劑(血液、葡萄糖、染料)在體內產生與通過靜脈途徑注入相似的效果[6-8]。1990年Fiser等[9]對關于髓內輸液的文獻進行了回顧，認為能夠經過靜脈途徑進入人體的物質同樣可以通過骨內途徑進入人體，這些被注入骨髓的物質可被迅速吸收進入體內血液循環。上述文獻都為骨內輸液提供了有力的理論依據。

1.2骨內輸液的安全性 骨內輸液是一種較為安全的輸液方式，與之相關的并發癥有皮下滲液、骨髓炎、脂肪栓塞、局部蜂窩織炎和皮下膿腫、注射部位骨折等。皮下滲液發生率最高，這一并發癥的發生與穿刺不當和同一部位多次穿刺密切相關[10-11]。研究還發現，與多次穿刺相比，單次穿刺骨內給藥測得的血漿藥物濃度較高[12]。因此應用正確的穿刺方法做到一次穿刺成功對骨髓輸液十分重要。骨髓炎是骨髓輸液最嚴重的并發癥，但發生率較低。Rosetti等[13]對30項關于兒童和成人骨內輸液的研究進行了回顧，發現骨髓炎的發生率為0.6%，且與輸液時間過長、患者自身存在感染和輸入高張或強堿液體有關。有動物實驗報道骨內輸液后顯微鏡下肺部脂肪栓塞的發生率為30%[14]。Orlowski等[15]在動物實驗中發現骨內輸液后肺組織栓子的數量為4.48個/mm2。但隨后的血氣分析發現，這些栓塞沒有引起相應的臨床反應，而且骨內輸液后引起脂肪或骨質塊栓塞的病歷尚未見文獻報道。局部蜂窩織炎和皮下膿腫的發生率為0.7%，注射部位醫源性骨折十分罕見，僅有個例報道[16]。

骨內輸液的絕對禁忌證包括： 可引起骨折風險增加的疾病，如成骨不全、骨質疏松等； 注射部位周圍的皮膚存在感染、熱損傷； 注射部位骨折； 注射部位24h內經歷過骨內輸液。

1.3骨內輸液的部位和效率 多年來，報道過或應用過的骨內輸液部位有很多，包括： 胸骨、近端和遠端脛骨、遠端股骨、近端肱骨、內踝、骨盆、鎖骨、橈骨、跟骨等。動物實驗證實，骨內輸液的速度與注入部位骨髓腔的大小有直接關系，髓腔越大輸液速度越快[17]，因此理想的注射部位應該位于較大的長骨，位置表淺，有明顯的體表標志，容易經皮穿刺； 另外，輸液部位要遠離復蘇治療程序需要用到的重要區域。考慮到輸入液體或藥物要以最快的速度進入血液循環，輸液部位也應靠近中心循環系統。

胸骨作為常用的穿刺進針部位(圖1[18])，是最早被用作骨內輸液的注射部位，穿刺點位于胸骨柄水平。它位置表淺，有明顯的體表標志，容易辨別，皮質較薄容易穿刺，髓腔內為紅髓，血管化水平高。由于其位于胸前壁，經胸骨輸入的液體或藥物能迅速進入中心循環。潛在的風險和不足是： 胸骨緊貼胸腔重要血管臟器，進行穿刺時有可能損傷其下的重要血管臟器，但如今應用于胸骨的骨內輸液設備安全性很高，穿破重要血管的可能性很小； 胸骨穿刺輸液不能用于氣管插管及頸部制動的患者。Macnab等[19]報道50例最早應用FAST1骨內輸液系統，經胸骨行骨內輸液的患者，發現從打開骨內輸液器械到骨內輸液通道建立成功所需要的時間平均為77s，重力環境下經胸骨骨內輸液速度可達到80ml/min，認為經胸骨建立骨內血管通道安全、快速、高效。

圖1 胸骨穿刺位點

近端脛骨也是很受歡迎的骨內輸液位點(圖2[18])，穿刺點在脛骨粗隆下方1～2cm之平坦處。早期近端脛骨只作為5歲以下兒童骨內輸液的輸液位點，這是因為隨著年齡的增加近端脛骨的骨皮質逐漸增厚，一般手動穿刺針很難在這一部位進行穿刺，但隨著骨內輸液設備的改進，這一問題得到了解決。這個穿刺點的體表標志非常明顯，其上的軟組織很薄利于穿刺，與胸骨相比有著較大的骨髓腔。由于其位于下肢，基本不會影響到其他緊急救治措施的進行，但意外事故造成的損傷累及下肢的可能性要大于胸骨，這些遭受下肢挫裂傷、骨折的患者將不能通過患側脛骨進行骨內輸液。Ong等[20]應用電動骨內輸液鉆(EZ-IO)骨內輸液設備對24例進行了經近端脛骨的骨內輸液，一次性穿刺成功23例，1例在第二次穿刺時成功建立骨內輸液通道。在重力環境下人體經近端脛骨進行骨內輸液的速度可達73ml/min，用加壓帶可達165ml/min。

圖2 近端脛骨穿刺點

近端肱骨、遠端脛骨、骨盆、跟骨、鎖骨等主要部位作為備用輸液位點，現場救治時要結合患者病情靈活選擇，如遇到危重患者、重度失血性休克患者需要進行大劑量液體復蘇時，以上骨內輸液位點可聯合使用，加快輸液速度[21]。

2 骨內輸液設備

包括手動穿刺針和機械穿刺針。手動穿刺針有： Jamishidi/Illinois針、Sur-Fast針、Die&man改良針，這些手動穿刺針價格較為便宜，多用于3歲以下幼兒。目前已被美國FDA批準用于成人和兒童的機械穿刺針有3種： FAST1輸液器、骨注射槍(bone injection gun，BIG)和EZ-IO。這些機械骨內輸液設備的出現，便利了骨內輸液途徑的建立，提高了骨內輸液的安全性。

2.1FAST1 FAST1(圖3[22])是一種無菌、一次性，唯一被批準可用于胸骨的機械骨內輸液設備。FAST1也可用于兒童和青少年，這套骨內輸液系統有專用的定位裝置用來確定穿刺位點，需要通過手動加壓將針頭插入胸骨標記位點，其針頭底部的針床可用于控制穿刺深度。新一代的設備FASTX(圖4[22])于2010年被美國FDA批準，與FAST1相比，FASTX使用更方便快捷，并且不再需要特殊工具來移除。

圖3 FAST1輸液器

圖4 FASTX輸液器

2.2BIG BIG是一種小型一次性自動骨內注射器，包括成人型和兒童型(圖5[22])。它含有一個帶觸發器的彈簧加壓設備，尾部有紅色安全栓，打開安全栓，按下觸發器，彈簧可將針頭射出穿透骨皮質。它的穿刺深度可以調節，范圍在0.5～1.5cm，穿刺位點為近端脛骨和近端肱骨。成人型應用15號針頭，兒童型適用于12歲以下兒童，應用18號針頭。

圖5 BIG，藍色為成人型，紅色為兒童型

2.3EZ-IO EZ-IO(圖6[22])是一種帶針頭的電動骨內輸液鉆，電鉆可重復使用，新版本EZ-IO G3(圖7[22])機身更小。這種醫用電鉆可將空心針鉆入骨內，穿刺時操作者需要注意固定穿刺位點，控制穿刺方向，以落空感作為進入骨髓的標志。EZ-IO的穿刺部位有近端脛骨、遠端脛骨和近端肱骨。

圖6 EZ-IO

圖7 EZ-IO G3

3 骨內輸液在院前現場救治中的應用價值

骨內輸液用于院前現場救治在美國等發達國家已經十分普遍，骨內輸液途徑應用于院前現場救治有以下特點： (1) 快捷： 文獻回顧發現，應用FAST1建立骨內輸液通道所需時間在67～92s[23-24]，EZ-IO所需的時間更短。Frascone等[25]報道應用EZ-IO建立骨內輸液通道72%所需時間<60s。(2) 成功率高： 如今關于應用機械骨內輸液設備進行骨內輸液的文獻很多，這些文獻均顯示： 機械骨內輸液設備能提供非常高的穿刺成功率。應用EZ-IO建立骨內通道的成功率為97.3%[26]，BIG為73%～92.3%[27-29]，FAST1為73%[30]。(3) 技術簡單易掌握： 骨內輸液技術容易掌握，所需的訓練時間很短，在現場救治環境下可保證每個醫師都能實施。一項研究顯示，經過1h的標準訓練，醫療人員便可以令人滿意的成功率實施骨內輸液，這一點對于批量傷員的現場救治十分重要。

在地震、火災、重大交通事故等災害中，嚴重燒傷、大出血、饑餓、脫水、疲勞和精神創傷的患者數量眾多，并且絕大多數需要建立血管通道進行補液和給藥。災害發生后，早期的現場救治對傷員影響巨大，及時有效的現場救治可挽救很多人性命。但惡劣的災害現場環境，數量巨大的傷員，嚴重失衡的醫患比例，匱乏的醫療條件往往使得現場救治工作的實施異常困難。骨內輸液途徑因其具有方便快捷、安全可靠、可迅速掌握等特點，在外周靜脈途徑實施困難時將變得非常實用，可起到挽救大批傷員的作用。相比之下，國內對于骨內輸液的研究只局限于兒科領域，骨內輸液在成人院前現場急救領域的研究仍為空白。國內目前尚無可以生產骨內輸液設備的廠家，骨內輸液設備的獲得只能靠進口，因此對這一領域的深入研究將能提高現場救治水平，從而挽救更多人的生命。

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