腹部創傷后嚴重腹腔感染37例的診治分析

王建柏,高勁謀，胡 平，周倫上，趙山紅，梁紹勇，劉朝普，何 平，向江俠，項 震，徐炎安

隨著道路交通及城鎮建筑的飛速發展，越來越多腹部創傷患者送達醫院。腹腔感染的發生率逐年升高[1]。合并膿毒癥與膿毒性休克的腹腔感染即為嚴重腹腔感染[2]。嚴重腹腔感染是腹部外科醫生始終追求避免而又終將面臨的難題。本文收集我院2006年2月～2013年5月間收治的37例腹部創傷后嚴重腹腔感染病例的臨床資料并作回顧性分析，報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組37例，男性31例，女性6例； 年齡17～73歲，平均37.25歲。致傷原因： 道路交通傷20例，高處墜落傷11例，刀剌傷3例，重物壓砸傷2例，礦車擠壓傷1例。全部病例為多發傷，損傷嚴重度評分(ISS)11～59分，平均26.78分。損傷部位： 頭頸傷4例次，面部傷5例次，胸部傷28例次，腹部傷37例次，骨盆及四肢骨折19例次，體表傷10例次。直接入院20例，他院轉入17例(傷后2～17d轉入，1例傷后3個月轉入)。鈍性腹部傷31例，穿透性傷6例。腹部損傷臟器1～5個，平均2.7個。合并膿毒性休克17例。有剖腹手術史22例。腹腔感染表現形式見表1。

表1 37例腹腔感染表現形式

2 診治經過

臨床表現高熱21例，全腹膜炎體征17例，局限性腹部體征20例，血常規提示白細胞總數及中性粒細胞異常增高28例。腹腔引流管引出胃腸液5例，引流液細菌培養陽性6例； 腹部切口裂口伴胃腸液溢出3例； 腹腔穿刺18例，抽出膿性液13例，抽出液淀粉酶測定升高3例。全部病例行螺旋CT或超聲檢查，陽性率100%，發現腹腔積液24例，腹膜外膿腫6例，腸外積氣7例。

傷后2～43d手術，平均18.33d。腹腔感染原因及外科治療方法見表2。漏診十二指腸損傷4例，胰腺傷3例，結腸傷3例，胃損傷1例，小腸傷1例，直腸傷1例。胃腸液破入腹腔者用加熱后的生理鹽水3 000～10 000ml徹底沖洗，結直腸損傷者加用甲硝唑液灌洗，甲硝唑術中靜脈、腹腔及腸腔內3途徑給藥，術后連續使用3d。35例腹腔液細菌學鑒定，腹腔感染是G-菌為主要致病菌的混合感染，其中大腸埃希菌18例次，肺炎克雷伯桿菌13例次，銅綠假單胞菌5例次,金黃色葡萄球菌5例次，全部病例使用抗生素，經驗性使用三代頭孢菌素，其后根據藥物敏感實驗調整抗生素。

表2 腹腔感染原因及外科治療方法

結 果

住院時間17～186d，平均56.7d。腹腔感染控制[體溫正常，血中白細胞總數及中性粒細胞比例正常，降鈣素原(PCT)正常]時間7～31d，平均15.69d。10例(27%)有腹部并發癥，包括不全性腸梗阻7例(1例經剖腹小腸重排治愈，余行非手術治療好轉)； 應激性潰瘍2例； 1例胰瘺伴胰腺膿腫并發大出血2次，經加壓填塞后引流治愈。4例結腸造口于6～12個月還納，術后恢復順利。并發膿毒性休克17例。死亡1例(2.7%)，死于腹腔感染后并發多器官功能障礙綜合征(MODS)，其余病例痊愈出院。

討 論

腹腔感染是腹部創傷后最常見感染，其發生率為2%～9%[3]，占院內感染首位[4]。本組發生率為4.7%。本組資料顯示漏診胃腸道損傷、首次手術方式不當及胃腸延遲破裂是腹部創傷后嚴重腹腔感染的主要原因，如表2所示。

1 多發傷中腸道損傷漏診最常見[5]

本組病例均為多發傷，十二指腸、胰腺及腹膜外結直腸是最易漏診的臟器。多發傷往往病情危急，多只注重止血而忽略上述隱匿臟器的損傷； 這些臟器位置深，探查費時又困難，漏診常難以避免。筆者主張外傷性剖腹探查作全面探查，不能僅滿足于1處損傷的發現。本組漏診十二指腸損傷4例，胰腺傷3例，對于司機方向盤損傷者尤其應注意有無胰十二指腸損傷。并應防止同一臟器多處損傷的漏診，本組1例胃破裂患者，3次剖腹均只發現和修補1處破口，最終死于嚴重腹腔感染并發的MODS,教訓極為慘痛。

2 手術方式不當

手術方式不當無疑會增加并發癥，尤其是腹腔感染，甚至導致災難性后果。本組2例(AIS-OIS分級)Ⅲ級胰腺損傷，術中行簡單修補及引流，術后胰漏并形成膿腫。高勁謀等[6]主張Ⅲ級胰腺損傷行體尾部切除，既止血徹底，又減少并發癥。結直腸損傷需造口時，應行近端單腔造口，不行雙腔造口。本組1例腹膜外直腸損傷，行乙狀結腸雙腔造口，盆腔感染經久不愈3個月，轉入后改行單腔造口而愈。任建安和黎介壽[2]持相同觀點。失活組織應清除。本組1例(AIS-OIS分級)Ⅴ級肝傷者，術中行肝動脈結扎及肝周填塞，未清除失活肝組織，導致感染，8d后再次剖腹清除。

3 胃腸延遲破裂

腹部臟器多，損傷多為多臟器傷，即使單一臟器亦可能多段受累，若術中未作預防性措施，容易導致延遲破裂。本組發生7例(18.9%)，其中5例有手術史，術中診斷胃腸漿肌層挫裂傷，術后3～10d引流出胃腸液而再次手術。嚴重創傷和休克使機體抗感染能力下降，組織的長期缺血和缺氧必將導致組織愈合能力的降低[7]。當然腹腔感染還與患者延遲就診、腹腔引流不充分、患者全身狀況等多方面有關。

腹腔感染診斷較為容易，腹部CT是明確有無腹腔感染以及感染部位的首選診斷方法[4]。腹腔感染的處理較為棘手。外科處理腹腔感染的常用方法是開腹手術，開腹手術治療基本原則是控制感染源、清創與充分引流[2]。感染灶的清除是處理腹腔感染的核心內容，文獻報道腹腔感染灶處理不充分患者發生死亡的危險性是處理充分患者的約21倍，腹腔感染灶處理不充分是影響嚴重腹腔感染患者預后的危險因素且為獨立危險因素[8]。本組開腹35例次。筆者強調術中腹腔沖洗及安置充分可靠引流。張連陽等[5,9]更強調，手術中“超量(數十升)”接近體溫的鹽水沖洗將污染“稀釋”到最低程度是防止感染最重要的措施。引流必須充分合理，引流是腹腔感染所有處理措施中的“靈魂”[2]。雖然經皮膿腫穿刺引流是目前國際外科感染界較為推崇的治療腹腔感染的微創手段[10]。但對于上腹部感染，筆者不主張行穿刺置管引流而主張開放引流，因上腹部腹膜吸收功能好，如果穿刺置管引流不夠充分，毒素及細菌大量入血，易引發膿毒癥甚至膿毒性休克。本組合并休克17例，感染灶均為上腹部。經過充分外科處理，病情往往立竿見影。

盡管外科手術是治療重度腹腔感染的中心環節，但恰當地使用抗生素有時會起著關鍵作用。腹腔內感染多屬內源性感染，常常是多種細菌引起的混合感染，大腸桿菌和脆弱擬桿菌等革蘭氏陰性桿菌是腹腔感染中最常見的致病菌，因此抗感染藥物治療也占有很重要的地位。其應用目的是為了控制局部和血流擴散， 以及減少后期的并發癥[4]。筆者強調早期經驗性應用抗生素，爭取將感染控制在“萌芽期”，那種等微生物培養結果再針對性用藥的觀點聽起來合理但作為預防性用藥不實際。術中恰當使用抗生素能有效預防感染發生。高勁謀等[11]報告1組結直腸損傷病例，經驗性使用甲硝唑“333”方案，即： 傷后3h內開始用藥； 經靜脈、腸腔(術中保留灌注和術后經肛管低壓灌洗)、腹腔(術中灌洗和術后經腹腔引流管灌注)三途徑用藥，持續用藥3d，無一例感染并發癥，值得推廣。

此外，腹腔感染的治療還包括腸功能恢復、腸內營養、免疫調節等多方面的綜合治療措施。對創傷后腹腔感染的預防和治療這一難題，還需要同仁們不斷深入探索。

參考文獻：

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[3] Blot S，De Waele JJ，Vogelaers D.Essentials for selecting antimicrobial therapy for intra-abdominal infections[J].Drugs，2012，72(6)：E17-32.

[4] 陳凜.復雜腹腔感染的外科處理[J].中華普通外科學文獻(電子版)，2012,6(4):1-2.

[5] 張連陽，譚浩，姚元章，等.多發傷后嚴重腹腔感染42例報道[J].創傷外科雜志，2010,12(4):293-296.

[6] 高勁謀，趙山紅，楊俊，等.胰腺損傷148例診治分析[J].中華肝膽外科雜志，2010,16(3):184-187.

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[9] 張連陽.重視創傷后膿毒癥的外科診療[J].國際外科學雜志，2010，37(4)：217-219.

[10] 任建安.當前腹腔感染診治的難題與對策[J].中華胃腸外科雜志，2011,14(7):483-486.

[11] 高勁謀，趙山紅，林曦，等. 結直腸損傷的手術治療：附125例報告[J].中國普通外科雜志，2007,16(12):1171-1173.