顱腦損傷術后肺部感染的多因素分析

蔣超超,龍連圣,辛志成，張建忠，李夏良，蘇 強，吳鐘華，程 赟,王 偉

顱腦損傷屬于外科常見危重急癥，臨床救治過程需要進行外科手術、氣管插管、氣管切開、大劑量使用激素/抗生素，極易出現各種院內感染，其中以肺部感染的發生率為最高[1]。肺部感染屬于顱腦損傷患者的嚴重并發癥，不僅影響疾病的恢復速度，嚴重者可造成呼吸衰竭和休克，而且會加重病情進展，引起患者死亡[2]。因此我們對顱腦損傷患者術后發生肺部感染的相關危險因素進行了比較分析。

資料與方法

1 研究對象

經我院倫理委員會批準，2008年1月～2013年10月期間收集我院治療的顱腦損傷患者，病例入選標準： 經病史、臨床癥狀、體征、頭顱CT/MRI等影像學檢查確診為顱腦損傷； 接受了外科手術治療[3]。術后24h內搶救治療無效死亡者不納入本研究。本組共入選1 121例顱腦損傷患者，其中男性642例,女性479例； 年齡19～72歲，平均(43.2±15.4)歲。致傷原因： 道路交通傷623例,摔傷211例，墜落傷106例，毆打傷68例，擠壓傷65例，其他傷48例。顱腦損傷類型： 硬膜下血腫425例，腦組織挫裂傷合并腦內血腫358例，腦干損傷 241例，硬膜外血腫187例。其中昏迷者238例，行氣管插管156例，氣管切開136例，機械通氣115例。

2 研究方法

根據是否合并肺部感染將入選病例進行分組，合并肺部感染者作為觀察組，未合并肺部感染者作為對照組。顱腦損傷后合并肺部感染的診斷標準參考衛生部醫政司《醫院獲得性支氣管-肺部感染診斷標準》： 臨床表現為咳嗽、咳痰，或氣管插管中吸出多量濃痰，氣促、呼吸困難，體溫升高； 痰量增多或痰液性狀改變，雙肺聽診可聞及干濕啰音，感染均采用痰液收集器收集深部痰液做痰培養檢查確診[4]。

3 觀察指標

整理分析兩組一般情況： 年齡、性別、格拉斯哥昏迷評分(GCS)、肺基礎疾病(哮喘、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、繼發性肺結核等)； 昏迷時間、臥床時間； 急性肺損傷(肺挫傷、肺不張、胸腔積液、氣胸、肋骨骨折)； 藥物應用情況： 抗生素、抑酸劑、脫水劑、糖皮質激素等應用時間； 機械通氣(氣管插管/切開)等指標差異。觀察組各個觀察時間段的統計終點均為確診合并肺部感染； 對照組則為醫囑停止、患者死亡/出院。

4 統計學分析

結 果

本研究顱腦損傷術后患者肺部感染率為30.4%(341/1121)。

1 顱腦損傷術后肺部感染的危險因素分析(一般情況)

觀察組年齡、肺基礎疾病、GCS評分、急性肺損傷、昏迷時間、臥床時間與對照組相比較，差異均具有統計學意義(P<0.05)； 但是兩組性別比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

2 顱腦損傷術后肺部感染的危險因素分析(藥物應用及機械通氣)

觀察組抗生素、抑酸劑、脫水劑、糖皮質激素等藥物應用時間與對照組相比較，差異均具有統計學意義(P<0.05)； 但是觀察組接受機械通氣治療的比例與對照組比較，亦具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 顱腦損傷術后肺部感染的危險因素分析(一般情況)

表2 顱腦損傷術后肺部感染的危險因素分析(藥物應用及機械通氣)

討 論

隨著近幾年來我國交通業及工業的不斷快速發展，顱腦損傷發病率及手術率均呈現不斷上升趨勢。顱腦損傷多因各種暴力作用于顱腦，導致顱腦受到嚴重的損傷。臨床病情一般比較嚴重，患者容易出現意識障礙，血壓升高、呼吸淺慢、心率下降等癥狀，需要長期臥床治療，同時需要進行外科手術、人工輔助通氣、氣管插管或切開、脫水等治療，住院期間并發肺部感染的風險比較大[5]。雖然近年來我院對醫院感染管理控制力度不斷加強，但是顱腦損傷搶救治療過程中的多種因素可導致合并肺部感染風險增加[6]。本研究結果提示顱腦損傷術后肺部感染與年齡、肺基礎疾病、急性肺損傷、GCS評分、昏迷時間、臥床時間、機械通氣，以及抗生素、抑酸劑、脫水劑、糖皮質激素等藥物應用時間相關。

隨著患者年齡不斷增加，機體器官功能逐漸衰退，在顱腦損傷、手術治療的雙重打擊下，機體處于應激過度狀態，抵抗力下降[7]，同時顱腦損傷術后肺部感染與肺基礎疾病密切相關。顱腦損傷患者多伴有不同程度意識障礙，氣管、支氣管痰液瘀積易造成原有的肺基礎疾病加重而發生肺部感染； 而肺部感染產生低氧血癥又反作用于大腦，使腦細胞低氧、代謝紊亂加重，腦組織損傷加重，形成惡性循環，也為重要因素之一[8]。患者若合并胸部損傷，正常胸廓生理性呼吸運動發生改變，可出現反常呼吸或有效通氣量減少，常伴有阻塞性通氣功能障礙，支氣管纖毛萎縮，有效擺動下降，使呼吸道不暢而增加肺部感染機會[9]。GCS評分與顱腦損傷病情嚴重程度相關，評分越低，患者顱腦損傷、手術創傷越嚴重，意識障礙越深，需要臥床時間也越久，需要應用的藥物劑量及時間亦相應增加，這些均會增加并發肺部感染的風險[10]。顱腦損傷患者病情危重，容易導致意識障礙，出現舌肌松馳、舌根后墜，咳嗽反射消失，出現下呼吸道分泌物積滯，容易導致細菌滯留繁殖發生肺部感染[11]。嚴重顱腦損傷可引起下丘腦功能紊亂，大量兒茶酚胺被釋放進入血液，肺血流動力學紊亂，可導致神經原性肺水腫，增加肺部感染的風險。有研究發現50%～70%健康人在睡眠時口咽部分泌物吸入下呼吸道，口咽部細菌定植下移，也是顱腦損傷術后發生肺部感染的危險因素[12]。機械通氣是氣流直接進入患者氣道中，容易損傷呼吸道黏膜上皮，雖然呼吸機均配備濕化器，但是患者呼吸道也變得較以往干燥，抑制了纖毛的自由活動度，呼吸道分泌物滯留干結，瘀積在呼吸道難以排出，導致肺部感染發生率增加[13]。氣管切開/插管破壞呼吸道自然保護屏障，進入肺部的氣流未經過上呼吸道的過濾屏障機制凈化濕潤，同時由于反復氣管內吸痰致黏膜損傷及氣管局部滴藥，均可增加肺部感染的概率。此外機械通氣的管路也是細菌寄生的重要場所，這些細菌可以隨著呼吸機的送氣進入下呼吸道定植，導致肺內感染； 研究尚發現細菌可以定居在氣管導管表面形成一層生物膜，成為一個細菌庫不斷向下呼吸道播散細菌，此時全身應用抗菌藥物并不能清除生物膜； 反而少量滲透進生物膜的抗菌藥物則由于不能有效殺菌而能導致耐藥細菌的產生，并隨之定植在患者的氣道內，引發難治性肺部感染[14]。及時清除呼吸道分泌物及痰液，減少返流所致反復感染。顱腦損傷術后肺部感染危險因素的可能機制在于患者長時間昏迷，使肺部分泌物無法有效排除，大量痰液淤積，排出困難，導致口腔移位的細菌滋生[15]。因此，顱腦損傷術后一旦發現肺部感染征象，應該及時多次進行痰培養+藥物敏感試驗指導臨床用藥，選用敏感抗生素治療致病菌，對于痰液多且排出困難者則需盡早行氣管切開，以利于肺部感染的有效控制。

顱腦損傷術后需要應用全身抗菌藥物，多為廣譜且強有力抗菌藥物，以改變機體內的正常菌群結構，致使耐藥菌株出現； 為保護腦細胞應用糖皮質激素則又促使患者機體免疫力降低成為易感者[16]。抑酸劑常規應用于顱腦損傷手術患者以預防應激性潰瘍，患者胃酸分泌受到抑制，出現胃酸堿化，胃酸酸度降低則殺菌能力減弱，引發下呼吸道感染[17]。甘露醇、呋塞米等脫水藥物的應用在降低腦水腫發生的同時，又會使支氣管分泌物黏稠干結而很難排出，易出現肺部感染； 預防性應用廣譜抗生素，下呼吸道感染發病率上升。呼吸機使用，氣管切開及氣管插管等各種侵入性操作，又可致使患者防御機體功能下降，肺部感染概率大大增加[18]。

總之，顱腦損傷術后肺部感染與多種因素有關，醫護人員應提高認識，以減少其危險因素，提高患者治療質量和改善預后。

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