鉸鏈式外固定支架聯合韌帶重建治療膝關節脫位1例

孫 云，易成臘，趙 鴻，楊 帆，白祥軍

對于創傷導致的膝關節脫位，臨床上處理方法很多但爭議很大。在合并諸如血管神經損傷、骨折或韌帶斷裂的復雜病例中，更是沒有統一的治療方案[1]。對于這些復雜病例，有國外學者推薦使用鉸鏈式膝關節外固定支架以重建膝關節的正常運動功能，由于這種外固定支架在早期治療階段保護移植物、骨和軟組織，患者可早期進行功能鍛煉從而減少發生膝關節僵硬的風險[2]。筆者應用鉸鏈式外固定支架聯合韌帶重建治療1例膝關節脫位伴前后交叉韌帶斷裂，效果較好，現予以報道。

臨床資料

患者男性，46歲，因“機器卷壓致傷頭部及雙下肢約6h”收入我院。入院時神志清楚，格拉斯哥昏迷評分(GCS)13分，左額部3cm裂傷，胸廓擠壓征陽性，左膝關節前脫位，抽屜試驗陽性，左小腿內側2cm裂傷伴廣泛挫傷，右下肢多處擦傷。入院診斷為多發傷： (1) 頭面部外傷； (2) 左側第5、11肋骨骨折，左肺挫傷； (3) 右腓骨骨折； (4) 左膝關節脫位，左膝關節前后交叉韌帶斷裂； (5) 全身多處軟組織損傷。輔助檢查： X線片及MRI提示左膝關節脫位(KD-Ⅱ型)，左膝關節前后交叉韌帶斷裂(圖1、2)。

患者入院后，急診行清創縫合術，并擇期于入院18d后在全麻下行前后交叉韌帶重建(半腱肌及股薄肌肌腱作移植物)+鉸鏈式膝關節外固定支架術。術中首先取髕旁入路重建前后交叉韌帶。安裝外固定時，先觸診膝關節內外側面找出位于股骨遠端的內外側髁，并用消毒的外科記號筆標記，以此確定髁間軸。由于膝關節屈伸軸近乎平行于髁間軸，需不斷調整外固定支架可活動軸線，使該軸線與膝關節髁間軸相一致。膝關節屈曲90°時，從股骨干的側面打入第1枚外固定螺釘。在保持外固定支架活動軸與膝關節屈伸軸相一致的情況下做膝關節屈伸運動，以檢查是否存在異常的膝關節運動。一旦確定好位置，為了避免損傷患肢筆者在脛骨正中置入外固定螺釘。最后，再置入平行于第1顆與第2顆外固定螺釘的剩下2顆螺釘以增加穩定性(圖3)。手術完成后，常規行膝關節X線片正側位片檢查(圖4)。

圖1 術前X線片示左膝關節脫位明顯

圖2 術前MRI示膝關節前后交叉韌帶均斷裂

圖3 股骨外側及脛骨正中放置外固定螺釘

圖4 術后X線片示外固定螺釘置入，膝關節復位

康復鍛煉于術后第1周開始，主要為0～45°的膝關節被動活動。術后3周移除固定桿，在沒有外固定支架限制的情況下活動膝關節。此時患者本應立即開始行走，做部分負重和等長運動，但因患者術后髕旁切口并發不動桿菌屬感染且伴右腓骨骨折，遂推遲至術后4周進行，于6周后拆除外固定支架，8個月時復查(圖5)，膝關節活動度(ROM)為0～100°，lysholm評分為75，Tegner評分為2，國際膝關節文獻委員會(IKDC)主觀評級C級，IKDC客觀評分為72分。

圖5 術后8個月X線片示膝關節恢復良好

本組鉸鏈式外固定支架是基于復制膝關節屈伸活動而設計，它不允許膝關節沿著長軸內外旋轉，僅在矢狀面上存在有限的膝關節活動度。在對尸體進行的體外研究中，有學者對使用或不使用該外固定支架的區別進行了運動學評估。通過ROM數據說明，該外固定支架不會影響脛骨活動[2]。在本病例中，我們使用了國內仿制的簡化版本的可活動外固定支架，但其基本原理及運動學特征與國外學者介紹的裝置相同。它的主要結構由鈦合金材料組成的主體、1個可活動軸和4個外固定螺釘組成，臨床醫生可根據不同情況選擇使用。

Ohkoshi等[3]報道了一系列接受膝關節韌帶分期重建手術的患者(KD-Ⅲ)： 早期重建后交叉韌帶(PCL)然后延遲重建前交叉韌帶(ACL)。他們測量了所有膝關節的被動ROM(0～139.5°)，得出分期重建術可減少術后膝關節僵硬的結論。他們的結果顯示，當2條十字韌帶同時重建，發生關節纖維化和僵硬的風險更高。Fanelli和Edson[4]研究了35例患者，得出多條韌帶重建不需要分期手術的結論，但是聲明他們的研究步驟對PCL可信度較低，可能因為在康復階段對移植物施加了太大的應力。Mook等[5]研究了24份膝關節韌帶重建術相關文獻(共396例)，得出的結論是分期重建膝關節前后交叉韌帶使患者的主觀評分和膝關節活動度更高，但是產生膝關節僵硬的風險也更高。鑒于本例患者膝關節脫位分級為KD-Ⅱ型及分期重建手術的爭議性，最后選擇了前后交叉韌帶同時重建。而本裝置允許進行分期重建術，不失為臨床治療的可選方案之一。

許多外科醫生推薦手術治療或重建涉及關節穩定的所有組織[6]，然而即使手術，發生并發癥的概率為21%～61%，如關節僵硬或重建失敗[7]，因此有人提倡早期康復鍛煉以避免術后關節僵硬[8]。最近的文章顯示，在積極的康復鍛煉情況下，通過重建ACL及PCL(側副韌帶也一樣)可以達到較好的治療效果[8]。

手術治療創傷導致的復雜膝關節脫位時，可于早期治療階段應用鉸鏈式膝關節外固定支架。由于在該階段保護移植物、骨及軟組織，這個支架允許行前后交叉韌帶斷裂分期重建及術后早期功能鍛煉，可減少出現關節僵硬、纖維化等并發癥的風險。

參考文獻：

[1] Martinek V,Steinbacher G,Friederich NF,et al.Operative treatment of combined anterior and posterior cruciate ligament injuries in complex knee trauma: can the cruciate ligaments be preserved[J].Am J Knee Surg,2000,13(2):74-82.

[2] Marcacci M,Zaffagnini S,Bonanzzinga T,et al.Surgical technique: articulated external fixator for treatment of complex knee dislocation[J].Clin Orthop Relat Res,2012,470(3):869-876.

[3] Ohkoshi Y,Nagasaki S,Shibata N,et al.Two-stage reconstruction with autografts for knee dislocations[J].Clin Orthop Relat Res,2002,(398):169-175.

[4] Fanelli GC,Edson CJ.Arthroscopically assisted combined anterior and posterior cruciate ligament reconstruction in the multiple ligament injured knee: 2-to 10-year follow-up[J].J Arthroscopic & Rela Surg,2002,18(7):703-714.

[5] Mook WR,Miller MD,Diduch DR,et al.Multiple-ligament knee injuries: a systematic review of the timing of operative intervention and postoperative rehabilitation[J].J Bone Joint Surg(Am),2009,91(12):2946-2957.

[6] Levy BA,Fanelli GC,Whelan DB,et al.Controversies in the treatment of knee dislocations and multiligament reconstruction[J].J Am Academy Orthop Surg,2009,17(4):197-206.

[7] Robertson A,Nutton R,Keating J.Dislocation of the knee[J].J Bone Joint Surg(Br),2006,88(6):706-711.

[8] Hirschmann MT,Zimmermann N,Rychen T,et al.Clinical and radiological outcomes after management of traumatic knee dislocation by open single stage complete reconstruction/repair[J].BMC Musculoskelet Disord,2010,11(1):102.