脛骨平臺伴髁間嵴骨折手術治療的臨床療效

周 炎，劉世清，瞿新叢

隨著脛骨平臺骨折CT及MRI診斷的廣泛應用，脛骨平臺伴髁間嵴骨折的診斷率不斷提高，脛骨平臺骨折固定的同時，重視對移位的前交叉韌帶(ACL)脛骨止點損傷的重建，對維持膝關節穩定及恢復關節功能十分重要[1]。關節鏡治療脛骨髁間嵴骨折具有獨特的優勢[2-4]，隨著關節鏡技術的日益成熟，脛骨平臺骨折的治療亦可在關節鏡下完成[5-6]，但目前認為Schatzker Ⅰ～Ⅲ型脛骨平臺骨折是其主要的適應證[7-8]。合并脛骨髁間嵴的平臺骨折大多為Schatzker Ⅳ～Ⅵ型[9]，該損傷治療的重點及難點仍然是粉碎的平臺骨折，所以開放復位內固定仍然是常規的治療方法。單純無移位的脛骨髁間嵴骨折采用非手術療法可獲得良好的效果，而對于脛骨平臺合并無移位的髁間嵴骨折，髁間嵴骨折固定與否是否會對術后康復及膝關節功能產生影響，值得探討。2007年6月～2011年6月，手術治療42例脛骨平臺伴髁間嵴骨折，其中6例合并無移位髁間嵴骨折，對臨床資料作回顧性分析,現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組男性28例，女性14例； 年齡23～52歲，平均38.5歲。左側脛骨平臺伴髁間嵴骨折18例，右側24例。致傷原因： 道路交通傷27例，高處墜落傷15例，均無骨筋膜室綜合征及下肢血管神經損傷。其中開放性骨折7例： Gustilo Ⅰ型5例，Ⅱ型2例。術前膝關節行X線片及CT掃描+三維重建，32例行MRI檢查。脛骨平臺骨折按Schatzker分型[10]： Ⅲ型8例，Ⅳ型18例，Ⅴ型10例，Ⅵ型6例； 脛骨髁間嵴骨折按Meyers-McKeever分型[11]： Ⅰ型6例，Ⅱ型17例，Ⅲ型13例，Ⅳ型6例。合并顱腦損傷3例，脾破裂1例，腎挫傷1例。受傷至手術內固定時間7～16d，平均10d。

2 治療方法

對合并顱腦及胸腹部損傷患者請相關科室會診，制定急診救治方案。急診對開放性骨折患者行清創縫合處理，術前傷肢均行跟骨骨牽引及對癥處理。

連續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，大腿根部上氣囊止血帶。Schatzker Ⅲ型采用前外側切口，切口起至髕骨外緣3cm左右，經腓骨小頭前上2cm左右弧形至脛骨結節外緣，并向下沿脛骨嵴外側延伸，延伸長度根據骨折類型及內固定需要確定。Schatzker IV型采用前內側切口，切口起至髕骨內側緣3cm左右，向前下弧形至脛骨結節內側緣，并向下沿脛骨嵴內側延伸。Schatzker Ⅴ、Ⅵ型采用前外側結合后內側雙切口。切開部分關節囊，從半月板下進入膝關節腔，用半月板拉鉤向上拉開半月板，膝關節屈曲并適度內、外翻，暴露平臺關節面、內外側半月板及ACL。對關節面劈裂移位骨折行撬撥復位； 對關節面有塌陷的骨折，采用關節面下的干骺端開窗，直視下用頂桿向上撬撥托起關節面。復位后克氏針臨時固定。對復位后遺留的空腔，選擇自體髂骨、同種異體骨或人工骨填充。術中C型臂X線機透視確認平臺復位后，Schatzker Ⅲ、Ⅳ型行單側解剖型支持鋼板或鎖定鋼板固定，Schatzker Ⅴ、Ⅵ型行雙鋼板固定。

根據脛骨髁間嵴骨折塊大小及完整性，將骨折塊復位后臨時固定，清除游離細小骨碎片，選擇2.0mm克氏針于脛骨結節內側或外側向撕脫骨折塊兩側鉆取骨隧道，套管針導引導入鋼絲，并由ACL附著處腱性部穿過，經另一骨隧道導出后收緊固定，選擇1枚螺釘于脛骨結節附近擰入下壓鋼絲。其中6例脛骨髁間嵴骨折(Ⅰ型5例，Ⅱ型1例)未行固定。

3 術后處理

術后下肢長腿石膏托于屈膝30°位固定，應用抗生素4～7d，術后48h拔除引流管。術后第1d開始足趾主動活動及股四頭肌等長收縮鍛煉，預防深靜脈血栓形成。術后2～4周拆除石膏后行持續被動運動訓練(CPM)或自主膝關節非負重功能鍛煉，10～12周后扙拐逐步下地負重行走，并根據X線片顯示骨折愈合情況調整負重量。

結 果

1例術后切口脂肪液化并感染，經清創、負壓吸引及Ⅱ期縫合后愈合； 余患者傷口均I期愈合。42例均獲隨訪，隨訪時間12～26個月，平均18個月。X線片顯示脛骨平臺骨折均骨性愈合，3例脛骨髁間嵴骨折(Ⅰ型2例，Ⅱ型1例)未愈合，均為未行固定的病例，因患者膝關節功能尚可，患者亦無強烈手術要求，未行進一步治療。末次隨訪時，患者膝關節伸直均達到0°，屈膝80°～150°，平均122°； 膝關節穩定性檢查： 3例Lachman試驗及ADT試驗為陽性； 參照Rasmussen膝關節功能評分標準[12]： 優16例，良19例，可4例，差3例； 優良率為83.3%。7例發生膝關節創傷性關節炎，其中3例為髁間嵴未固定病例，口服非甾體類消炎鎮痛藥后疼痛癥狀不同程度緩解。典型病例見圖1。

a b c d

e f g

圖1 患者男性，34歲。右脛骨平臺合并髁間嵴骨折。a、b.術前膝關節正側位X線片； c.術前膝關節側位CT平掃； d、e.術后14個月正側位X線片； f、g.術后14個月膝關節屈伸活動正常

討 論

脛骨平臺伴髁間嵴骨折為高能量損傷直接作用于脛骨上端，并傳導至膝關節髁間嵴附近，導致髁間嵴處骨質松動、破裂，若無ACL牽拉，髁間嵴骨折塊可無移位，移位的髁間嵴骨折大多為ACL牽拉作用的結果。當撕脫骨折塊無明顯移位或骨折塊較小時，X線片難以清晰顯示，大多需通過CT掃描明確。術前CT掃描可明確脛骨平臺骨折類型及髁間嵴骨折塊大小及部位，為制定合理的手術方案提供依據。

脛骨平臺伴髁間嵴骨折的治療要求是恢復平臺關節面平整、關節穩定及維持良好的力線，為早期功能康復創造條件。開放復位鋼板結合鋼絲內固定治療脛骨平臺伴髁間嵴骨折，兼顧了脛骨平臺復雜的骨折類型，直視下對劈裂或塌陷的平臺復位，恢復平臺關節面平整，并注意調整膝關節力線，對復位后遺留的空腔采用自體骨、異體骨或人工骨填充并壓實，防止術后平臺再發生塌陷[13]。單側平臺骨折(Schatzker Ⅲ、Ⅳ型)行同側鋼板固定，涉及雙髁的平臺骨折(Schatzker Ⅴ、Ⅵ型)行雙鋼板固定時應注意軟組織血供的保護，盡可能減少剝離的范圍，采用有限切開技術，減小術后軟組織感染及壞死風險。本組1例Schatzker Ⅵ型骨折術后7d發生切口脂肪液化并感染，考慮為術中剝離范圍廣、皮下脂肪損傷嚴重、局部抗感染能力差所致，經及時處理后愈合。完成脛骨平臺骨折復位固定操作后，根據髁間嵴骨折塊大小及部位，選擇經脛骨骨隧道鋼絲固定，鋼絲由ACL附著處腱性部穿過，以達到固定韌帶—骨聯接部的目的，術后配合短期的外固定，可獲得良好的膝關節功能。

脛骨平臺骨折固定的同時，對移位的髁間嵴骨折是需要堅強內固定的，以避免可能出現的膝關節不穩、髁間撞擊癥及膝關節伸直受限等并發癥[14]。對于脛骨平臺合并髁間嵴Meyers-McKeever Ⅰ型骨折，將無移位的髁間嵴骨折認為是穩定的，未對其進行固定，而術中為了復位的需要，被動屈曲膝關節而影響髁間嵴骨折的穩定或因術后早期進行膝關節功能鍛煉，導致ACL因外力作用而牽拉其止點，使原本無移位的髁間嵴骨折塊發生位移； 亦可因無移位的髁間嵴骨折術后受到ACL輕微且持續的牽拉應力影響，使該部位周圍骨質部分吸收，發生髁間嵴骨折不愈合。本組42例脛骨平臺伴髁間嵴骨折中6例未固定髁間嵴骨折(Ⅰ型5例，Ⅱ型1例)，結果3例出現髁間嵴骨折不愈合，術后隨訪膝關節欠穩定，并發生創傷性關節炎。我們認為，術前仔細閱片，重視對無移位髁間嵴骨折的治療，同期進行固定，有利于術后早期功能康復訓練，并防止髁間嵴骨折塊再次移位，導致髁間嵴骨折不愈合及膝關節不穩定發生。

手術操作時應注意： (1) 顯露膝關節腔時橫行切開冠狀韌帶，并于半月板下方牽開顯露ACL脛骨止點，勿損傷半月板，并保護半月板邊緣血供； (2) 術中因視野狹小，顯露過程中將膝關節屈曲，并適當內翻或外翻膝關節，增加操作空間； (3) 對髁間嵴骨折細小游離的骨碎片可摘除，防止形成關節游離體； (4) 脛骨骨隧道建立的部位及方向很重要，應位于ACL脛骨止點撕脫骨折塊兩側鉆取骨隧道，方向與ACL纖維走行方向平行，并橫穿ACL附著處腱性部，收緊后使韌帶—骨聯接部牢靠固定，并注意力量適中，一般使用單股粗鋼絲，不僅可達到良好的固定效果，而且可防止鋼絲切割骨塊[15]。粗鋼絲橫穿ACL附著處腱性部時盡可能位于骨塊中部，防止出現固定后骨塊移位，呈“蹺蹺板”現象[16]。 (5) 固定完成后應檢查ACL纖維部張力，評估術后ACL松弛度。

參考文獻：

[1] 馮萬文，夏亞一，黨躍修，等.關節鏡下固定移位的脛骨髁間嵴撕脫性骨折[J].中華關節外科雜志(電子版)，2012,6(2)：40-43.

[2] 韻向東,安麗萍,成鵬,等.關節鏡下經髕股關節間隙治療脛骨髁間嵴骨折[J].中國骨傷，2013，26(9)：714-716.

[3] 劉雪峰，王鯤鵬，廉永云,等.關節鏡下治療前交叉韌帶脛骨髁間嵴撕脫骨折[J].臨床骨科雜志，2012，15(1)：48-50.

[4] 徐萬龍,徐斌,趙喜濱,等.關節鏡輔助下微創治療前交叉韌帶止點脛骨髁間棘撕脫性骨折[J].中華創傷雜志，2013，29(10)：974-976.

[5] 王彥明，李玉民，劉牛慶，等.關節鏡輔助下手術治療脛骨平臺骨折56例[J].創傷外科雜志，2012，14(5)：396-398.

[6] 翟云雷，于海洋，崔西龍,等.關節鏡下治療脛骨平臺骨折的體會[J].臨床骨科雜志，2013，16(4)：433-434.

[7] 周耀東，劉進煉，周青，等.關節鏡技術對脛骨平臺骨折患者膝關節功能恢復的影響[J].中國現代手術學雜志，2012,16(2)：133-135.

[8] 石巖,崔文崗,肖德明.脛骨平臺骨折手術治療新進展[J].國際骨科學雜志,2013,34(3)：174-177.

[9] 薛燚,張永良，王強.關節鏡下治療V、Ⅵ型脛骨平臺骨折并前交叉韌帶撕脫骨折的療效觀察[J].山東醫藥，2013,53(17)：64-65.

[10] Schatzker J,McBroom R,Bruce D.The tibial plateau fracture: the Toronto experience 1968-1975[J].Clin Orthop Relat Res,1979,(138):94-104.

[11] Meyers MH,McKeever FM.Fracture of the intercondylar eminence of the tibial[J].J Bone Joint Surg(Am),1970,52(8):1677-1684.

[12] Rasmussen PS.Tibial condylar fractures: impariment of knee joint stability as an indication for surgical treatment[J].J Bone Joint Surg(Am),1973,55(7):1331-1350.

[13] 閆英杰,程戰偉,馮凱，等.雙側鎖定鋼板結合植骨治療復雜型脛骨平臺骨折[J].中國骨傷，2012,25(7)：557-560.

[14] Stephen YC.An ease and effective method for reattaching an anterior cruciate ligament avulsion fracture from the tibial eminence[J].Arthroscopy,2004,20(1):96-100.

[15] 周炎，豐峰，瞿新叢，等.駕駛摩托車致膝關節前內側旋轉不穩定的手術治療[J].中國修復重建外科雜志，2012,26(8)：922-925.

[16] 謝杰，黃彰，潘良春，等.關節鏡下治療脛骨髁間嵴骨折[J].創傷外科雜志，2010,12(2)：136-138.