新型點式接觸鎖定加壓接骨板在治療四肢長骨骨折中的臨床應用

范志航，熊 雁，杜全印，王子明，駱曉峰，高 云，王愛民

隨著創傷骨折救治的發展，在治療長骨骨折的認識上也從過度追求力學穩定及解剖復位的機械力學角度轉變到兼顧骨折端血運、動力加壓等生物學角度。正是在骨折治療原則從國際內固定協會(Association for the Study of Internal Fixation,AO)到生物學固定(biological osteosynthesis,BO)的轉變背景下,本研究使用了一種新型點式接觸鎖定加壓接骨板(point contact-locking compression plate，PC-LCP)作為內固定植入物，該類型接骨板是在以往點接觸動力加壓接骨板(point contact-dynamic compression plate，PC-DCP)基礎上[1]，研制出一種新型的結合鎖定、加壓與點接觸于一體的接骨板，實現維持接骨板固定骨折的生物學穩定性同時最大程度地減少與骨面的接觸面積，研究表明其與骨面間接觸面積較有限接觸加壓接骨板(limited contact-dynamic compression plate，LC-DCP)明顯減少，生物力學性能無明顯差異[2]，在此理論基礎上筆者將此種接骨板應用于臨床，并分析其療效。筆者收集我院2012年5月～2013年5月使用PC-LCP治療長骨骨折，對臨床效果進行了分析，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

四肢長骨骨折患者46例49處，其中男性26例，女性20例； 年齡17～88歲，平均48.6歲。股骨骨折16處，脛腓骨骨折14處，肱骨骨折11處，尺橈骨骨折8處，其中骨不連2例，鋼板斷裂1例。致傷原因： 跌傷27例，道路交通傷4例，墜落傷8例，重物砸傷3例，病理性骨折4例。新鮮骨折患者傷后24～48h行手術治療。根據AO分型： 12-A型5處，12-B型4處，12-C型1處； 22-A型4處，B型3處，C型1處； 23-A型1處； 31-A型4處，B型2處； 32-A型7處，B型3處，C型2處； 42-A型4處，B型3處，C型4處； 43-B型1處。本臨床研究所有患者均自愿加入并簽署知情同意書，并上報醫院倫理委員會批準。

2 內固定材料

本研究使用的新型點式PC-LCP設計集合了鎖定、加壓與點接觸功能于一體。點接觸結構為在接骨板螺孔部位兩側形成小臺狀結構，高1.5mm，底面為點狀，螺孔帽與接骨板螺孔可行鎖定，全長92mm，寬10mm，厚2.0mm。對稱分布8個螺釘孔，其中最中間2個為動力加壓孔，其余為鎖定孔，螺釘為3.5mm標準皮質骨螺釘。本鋼板為我科設計(國家發明專利號: 200510057114.0)，委托山東威高集團加工設計，實驗用接骨板、螺釘均為醫用316L不銹鋼制成,具有較好生物學相容性(圖1)。

圖1 新型點式PC-LCP鋼板

3 手術方法

麻醉醫師根據情況選擇硬膜外阻滯麻醉或臂叢神經阻滯，根據骨折的不同部位選取適當切口，盡量減少骨膜等軟組織的剝離，保護骨折端周圍血供，避免損傷重要神經及血管。C型臂X線機下牽引復位，觀察復位情況及調整接骨板的位置，可使用克氏針臨時固定并根據情況選擇是否植骨，選擇合適形狀及長度的鋼板或塑形，在骨折兩端進行加壓螺釘固定，骨折近端及遠端分別擰入數枚鎖定螺釘。C型臂X線機透視確認鋼板在位，長骨力線無成角，置管引流、縫合術畢。

4 術后管理

術后常規應用抗生素24h，感染及開放骨折患者抗生素應用時間適當延長，引流管24～48h后結合引流情況決定拔除。術后康復及主被動訓練根據骨折部位、粉碎程度及術中固定情況來執行。一般術后48h鼓勵患者行被動肢體鍛煉，下肢骨折6周后扶雙拐下地行走，等X線片提示骨小梁重建后恢復日常活動。骨折臨床愈合標準： 下肢能完全負重，上肢能水平持重1kg，且X線片示有連續骨痂形成或骨折線模糊。

結 果

46例獲得隨訪7～19個月，平均18.7個月。骨折臨床愈合時間為術后2～5個月，平均3個月。所有患者傷口Ⅰ期愈合，無鋼板松動、感染、骨不連、成角畸形等病例。患者術后第2、3、4、5、6個月復查X線片直至提示骨小梁通過骨折線，所有骨折無縮短、成角、旋轉移位。

典型病例： 患者女性，31歲，因車禍致右肱骨粉碎性骨折(AO分型12-B2)，急診入院后給予我科研制的新型點式接觸鎖定加壓接骨板內固定手術，術后3個月及6個月復查X線片提示內固定在位，無松動或斷裂，骨折線消失，骨折愈合良好(圖2)。

a b c d

圖2 女性右肱骨粉碎性骨折患者行切開復位內固定應用我科研制的接骨板術前及術后情況。a、b.患者術前右肱骨正側位X線片; c、d.術后3個月復查右肱骨正側位X線片提示骨痂完全覆蓋骨折端，骨折線消失，內固定在位

討 論

隨著社會經濟進步，各種創傷導致的長骨骨折在全身骨折發生的比例也在上升，而治療方法也隨著創傷骨科的發展有著明顯的改變和進步。考慮到年齡、骨量及相應的肢體功能要求等因素，長骨骨折在治療上具有其獨特的復雜性，在外科治療認識上也經歷了相當大的變化。從早期強調堅強內固定的AO原則[3]再到重視保護骨折端血運、推行有限切開復位內固定的生物接骨術(BO)原則[4]，說明人們已經對骨愈合所需的微環境有所認識，相應的接骨板的材料也經歷了很多改變。從傳統的動力加壓接骨板(DCP)到LC-DCP、點式接觸內固定器(PC-Fix)、梯形鋼板以及波型接骨板等一批以減少與骨接觸面積的接骨板被設計出來。以往追求的Ⅰ期骨愈合逐漸過渡到接受生物學彈性固定達到的Ⅱ期骨愈合。

我科在以往研究錐點式接觸鋼板[5](CCPC-Fix)和點接觸動力加壓接骨板(PC-DCP) 基礎上，并在生物學固定理念指導下設計的一種新型點式接觸接骨板(PC-LCP)，主要目的是在減少接骨板與骨面接觸面積的同時，加入了鎖定及加壓功能。設計特點為接骨板具有鎖定功能及加壓功能，使接骨板、骨與螺釘三者構成生物力學穩定的結構體，傳統接骨板通過接骨板與骨面之間緊密貼合產生的力轉變為接骨板與螺釘之間的力。本研究使用的新型鋼板的加壓功能使骨折端的骨折塊能更好的接觸，增加了穩定性。更重要的是在增加穩定性的同時，突出了保護骨皮質血運及減少接骨板與骨面間摩擦力的作用[6]。PC-LCP的加壓固定功能源自其獨特設計，加壓孔為接骨板最接近骨折線的2個螺釘孔，可以根據骨折類型不同進行加壓，不僅在加壓固定后再行鎖定固定，而且加壓固定不影響鎖定固定功能，填補了目前PC-Fix接骨板沒有加壓的功能，也彌補了LCP鎖定孔與加壓孔相連、接骨板強度及螺釘鎖定后不能加壓的缺點。在生物力學實驗中PC-LCP與傳統接骨板的穩定性及剛度相當，與骨干的接觸面又較LC-DCP明顯少[2]。

從力學角度看來，應力遮擋是鋼板和長骨組合構件應力的再分配，考慮到本鋼板在強度上與傳統DCP鋼板在材料和力學性能上相似，其應力遮擋效應與之相近[7]，但前期的基礎實驗證明DCP組板下皮質骨變薄，骨力學性能下降明顯，而PC-LCP組則變化不明顯，說明由于鋼板與骨緊貼，骨血液循環受到明顯的破壞或抑制，是影響骨生長的重要因素。傳統堅強接骨板固定后板下骨質疏松是血運障礙和應力遮擋共同作用的結果，但血運損害在固定的較早期是其主要原因，其應力遮擋在骨折愈合早期不是影響骨痂形成的主要因素。本研究觀察，所有患者骨折線模糊及消失時間為2～5個月，平均3個月，骨愈合后經多次X線檢查未見因應力遮擋導致骨質疏松病例，肢體在經過適當功能康復鍛煉后，基本恢復術前功能。

在本研究中有18例60歲以上老年人，包括2例80歲以上的高齡患者，術中發現骨質疏松情況嚴重，給予PC-LCP固定后骨愈合滿意，說明PC-LCP在治療骨質疏松性骨折時有其特殊優勢。有研究表明，骨密度和螺釘的把持力呈線性相關，因此在骨質疏松的粉碎性骨折中螺釘的把持力會下降，相應鋼板松動及骨不連的風險相應增高[8-9]，傳統釘板系統的加壓很容易使固定的骨折斷端發生再次移位。而鎖定接骨板通過螺釘共同鎖定在骨折兩端,其固定力量不是單一螺釘軸向的強度或者把持力,而是所有螺釘和接骨板的聯合固定力量[10]。因此,單一螺釘很難拔出,除非多個相鄰的螺釘一起拔出。這種生物力學特性增加了固定結構的穩定性,大大降低了松動的風險，尤其對于骨質疏松性骨折、粉碎性骨折和高度不穩定的骨折[11]。

隨著長骨骨折治療認識的不斷發展，為了適應臨床需要我科研制了新型點式PC-LCP，經過實驗室的生物力學及機械力學的充分驗證后該產品在臨床使用表現滿意，充分發揮了其優勢，既保證了骨折需要的力學穩定，也通過降低與骨面的接觸面積起到保護骨折斷端及骨皮質血運的目的，這些優勢在臨床表現中得到佐證。從本研究結果來看PC-LCP是治療長骨骨折的理想內植物。本研究仍存在病例數少，未涵蓋各級手術中心的不足，以后可橫向聯合各層次各級別醫院進行大樣本驗證。

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