腕掌側橈動脈掌淺支游離皮瓣修復手指皮膚缺損并橋接手指動脈

劉建標，韓偉杰，馬世輝，柴潤千，崔 岡，馬增奎，劉志鋼

手指皮膚缺損在臨床中較常見，同時合并手指血運障礙及皮膚軟組織缺損、肌腱缺損的患者，用傳統的方法，需要移植多處組織才能完成。1993年Kamei等[1]首先報道以橈動脈掌淺支為蒂的大魚際皮瓣游離移植修復手指掌側皮膚缺損，2010年趙英波和侯書健[2]報道關于橈動脈掌淺支的解剖研究。作者2012年1月～2013年11月設計腕部掌側橈動脈掌淺支游離皮瓣flow-through的方式修復手指創(chuàng)面并恢復手指血循環(huán)，患者的手指外形及功能良好，取得了滿意的效果。

臨床資料

1 一般資料

本組18例，男性12例，女性6例； 年齡25～59歲，平均37歲。受傷原因： 沖床傷9例，電鋸傷3例，軋砸傷4例，擠軋傷2例。創(chuàng)面面積： 1cm×2cm～1.5cm×2.5cm,均伴有指動脈斷裂，部分缺損，手指均動脈供血障礙。5例合并伸肌腱缺損，掌側中節(jié)皮膚軟組織缺損8例，掌側中節(jié)皮膚軟組織缺損合并部分背側皮膚缺損6例，掌側近節(jié)遠端掌側合并部分背側皮膚軟組織缺損4例。18例合并骨折及神經損傷,其中指骨干骨折10例，指間關節(jié)骨折8例(圖1)。

圖1 手指缺損清創(chuàng)前后示意圖

2 手術方法

2.1傷口的處理 采用臂叢阻滯麻醉，應用止血帶，常規(guī)刷洗患肢，沖洗消毒鋪單，徹底清創(chuàng)，去除壞死失活組織，伴有骨折的先行用克氏針內固定，修復損傷的肌腱，部分缺損的伸肌腱，留待取皮瓣時切取游離掌長肌腱移植，顯微鏡下清創(chuàng)標記處斷裂的兩側神經血管束兩斷端，于掌、背側找出皮下靜脈并標記，顯微鏡下用9/0線吻合斷裂的指神經。指神經缺損可游離皮瓣時一并切取正中神經掌皮支橋接吻合。

2.2設計皮瓣

根據皮膚軟組織缺損的形狀及大小于腕掌側設計皮瓣。根據術前用多普勒超聲檢查的結果，以橈動脈掌淺支為軸心血管，平橈骨莖突水平，橈動脈主干橈側發(fā)出一掌淺支，經舟狀骨結節(jié)部進入手掌，與尺動脈吻合形成掌淺弓。此皮瓣的軸線： 橈動脈在腕部的搏動最明顯處與舟狀骨結節(jié)為線； 面： 腕掌側橫紋之間，不能超過尺橈兩側。皮瓣切取： 于腕掌側根據設計線切開皮瓣橈側，顯露橈動脈，在橈動脈上平橈骨莖突平面找到位于橈動脈橈側發(fā)出的橈動脈掌淺支后，分別切開皮膚、分離皮下靜脈，盡量分離皮下靜脈長一點，將靜脈結扎后標記，切開皮下組織，于深筋膜深層切取皮瓣，于舟狀骨尺側找出掌淺支遠端，向遠端分離，將皮瓣切取后，將掌淺支遠端阻斷后，查皮瓣血運好，將掌淺支起點切斷結扎，皮瓣切取完成，需要切取掌長肌腱的再取游離掌長肌腱，腕部供區(qū)直接縫合。將游離皮瓣放置于術區(qū)，先用縫合線固定2針，防止轉動，肌腱缺損及神經缺損可提前于腕掌側切取掌長肌腱或正中神經掌皮支，吻合缺損的神經及肌腱，一側指動脈能直接吻合的直接吻合； 張力大的用靜脈倒置橋接。另一側指動脈遠、近兩斷端分別用11/0線吻合，皮瓣的靜脈分別與掌側和指背靜脈吻合。有條件者均應攜帶皮神經構成感覺皮瓣[3]，盡量吻合供區(qū)與受區(qū)皮神經(圖2)。

圖2 傷口手術過程示意圖

術后處理： 抬高患肢，抗炎、解痙治療，靜脈泵緩慢靜滴低分子肝素鈉5～7d，加強觀察皮瓣，2周拆線，3周去石膏，開始康復練習。

結 果

本組18例皮瓣全部成活，其中2例遠端部分壞死，經換藥后愈合。5例移植掌長肌腱修復伸肌腱缺損。6例合并指固有神經缺損移植正中神經掌皮支橋接，5例指間關節(jié)骨折缺損行關節(jié)融合克氏針固定，其余骨折均用克氏針交叉固定。術后隨訪皮瓣外觀良好，不臃腫，色澤與原手指皮膚相近、質地良好。兩點辨別覺3～5mm，平均4mm。患者對手部外形及功能滿意。供區(qū)傷口愈合后感覺無明顯異常，如切取正中神經掌皮支后掌近端支配區(qū)皮膚稍有麻木，功能鍛煉腕關節(jié)屈伸活動無受限。術后拇示中指及環(huán)指橈側正中神經支配區(qū)無感覺異常(圖3)。

圖3 手術后傷口愈合情況

討 論

1 解剖學基礎

橈動脈掌淺支自橈動脈主干橈側發(fā)出后，走形于深筋膜深層，在舟骨結節(jié)進入手掌，起始處直徑為1.00～3.00mm，平均1.19mm。途中發(fā)出2～5支皮支營養(yǎng)腕掌側皮膚，分支直徑0.10～0.50mm，平均0.36mm。皮瓣內淺表靜脈豐富，皮瓣由正中神經掌皮支支配[4]。

2 皮瓣的優(yōu)缺點

傳統的做法，手指動脈斷裂缺損需橋接血管后，建立手指血運。皮膚軟組織缺損需用帶蒂皮瓣或島狀皮瓣修復，如有神經或肌腱缺損，則還要取肌腱或神經橋接。多次手術，造成供區(qū)影響較大，帶蒂皮瓣[5]患者體位不方便，皮瓣外形不好，需多次手術修整，島狀皮瓣給手部遺留較大瘢痕。對手指皮膚缺損合并血運障礙的損傷采用血管移植修復重建指體血運,同時Ⅰ期進行組織瓣移植(位)修復，獲得了滿意的療效。本手術應用橈動脈掌淺支皮瓣一次完成重建手指血液循環(huán)及皮膚缺損的覆蓋[6-7]，需要肌腱、神經移植的，也可在此切口切取，皮瓣供區(qū)不用植皮，直接縫合。此術式不損傷供區(qū)主干血管，橈動脈掌淺支起始處直徑及進入魚際處直徑與指動脈直徑相近，可直接吻合。手術操作簡單，就近取材，手術創(chuàng)傷較表淺，符合穿支皮瓣受區(qū)修復重建好，供區(qū)破壞損傷小的原則，具有較好的臨床應用價值[8-10]。皮瓣外形美觀，皮膚質地與手指相似； 血管恒定，動脈及靜脈口徑與手指的相似，不但覆蓋了創(chuàng)面，而且重建了手指的血運，等于建立了動脈循環(huán)。而游離皮瓣手術時間長，血管管徑細，操作復雜，需要有很好的顯微外科操作與技術，此種皮瓣不能切取過大，吻合動脈時容易迂曲，手術風險大。在術前嚴格制定手術方案時，應嚴格遵照臨床應用原則，嚴格掌握好手術適應證[11]，必須考慮供區(qū)、受區(qū)的特殊性和術者的技能三方面的因素[12]。

參考文獻：

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