肘關節“恐怖三聯征”的診斷和治療

陳 輝，郭慶山，劉華渝，宗兆文，沈 岳

肘關節“恐怖三聯征”的命名啟發于膝關節、肩關節恐怖三聯征，1996年由Hotchkiss[1]首先描述，是指肘關節后脫位合并橈骨頭和尺骨冠狀突骨折的恐怖三聯征(terrible triad of the elbow)，常常伴有內外側副韌帶的損傷。作者于2010年3月～2013年9月共收治這類損傷13例，均采取手術內外固定治療。經3個月～3年隨訪，骨折愈合，肘關節穩定，10例功能恢復好，2例良好，1例差，現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組13例，男性9例，女性4例； 年齡18～65歲，平均41.5歲。致傷原因： 高處墜落傷7例，道路交通傷4例，跌倒2例。術前均行常規肘關節正側位片、肘關節CT及三維重建，常規實驗室檢查并證實無明顯手術禁忌證。本組病例中橈骨頭按Mason和Hotchkiss[2]分類法： Ⅰ型，橈骨頭骨折輕微移位、無移位或<2mm，共7例； Ⅱ型，骨折塊移位明顯,>2mm，共4例； Ⅲ型，嚴重粉碎骨折者，共2例。根據尺骨冠狀突骨折大小按Regan和Morry[3]分類法： Ⅰ型，為冠狀突尖端骨折，由剪切力造成，已往誤認為撕脫骨折，共4例； Ⅱ型，骨折塊≤冠狀突高度的50%，共6例； Ⅲ型，骨折累及冠狀突高度>50%，共3例。本組病例中均合并有肘內外側副韌帶的損傷。

2 手術方法

臂叢麻醉，平臥位，患肢外展，驅血后上臂上氣囊止血帶，取肘外側Kocher入路，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，沿肱骨外上髁在肱三頭肌與肱橈肌之間(外側肌間隔)切開，向下沿后側的肘肌與尺側腕短伸肌之間切開，即可顯露橈骨頭骨折、肘外側副韌帶和關節囊,因橈神經位于切口前方的肌肉中，不易損傷。然后，屈肘45°，取肘前內側入路，切口起自肱骨內上髁，沿屈指肌腱走向作一長約8 cm的前內側斜形切口。依次切開皮膚、皮下組織及筋膜，縱行分開屈指肌群，進入肘關節前內側，即可暴露肘關節囊的前內側壁及內側副韌帶前束和冠狀突骨折塊。沖洗關節腔，清除血凝塊和細小骨片、軟骨碎片，辨認清楚損傷結構后，由深至淺依次修復下列結構： 冠突骨折→內側副韌帶及關節囊→橈骨頭骨折→外側副韌帶→伸肌總腱起點。其中冠突骨折及橈骨頭骨折均根據骨折分型大小，選擇由美國通用(國際)醫療器械公司提供的2.0、2.7、3.0mm螺釘固定，其中2例因橈骨頭粉碎骨折無法修復，行橈骨小頭置換術，內外側副韌帶損傷均采用由美國Smith&Nephew公司提供的帶線錨釘固定，13例均使用由Orthofix公司提供的帶鉸鏈的外支架屈肘90°前臂旋轉中立位固定。

3 術后處理及康復

手術當日即可進行康復干預，打開外固定支架，被動活動肘關節屈伸功能，以排除有無神經損傷; 術后6h即囑患者輕微活動患肢手指，伸展、屈曲掌指及指間關節； 術后第2d即取下外固定支架的鎖扣，指導患者用健側上肢幫助患肢做被動肘伸展、屈曲活動，伸屈范圍以能耐受為度，一次10～15min，每日3次，循序漸進。每次訓練完畢，安裝好鎖扣，維持肘關節屈曲100°～110°。術后3d可做以下練習： (1) 肘關節屈伸練習： 平臥位，患肢平放，松開外固定支架的鎖扣，充分放松患肢，在患側疼痛可耐受范圍內逐漸增加肘關節屈曲角度，直到屈90°。(2) 肘關節伸直練習： 拳心向上，盡量伸直肘關節。若在伸直過程中傷口疼痛可休息片刻，不可強行伸直，以主動活動為主，盡力屈伸，待軟組織適應疼痛或消失后再加大角度，一屈一伸為1次，一般10次/組，2次/d，以后逐漸增加次數與組數，以達到滿意的屈伸度數。術后4周后拆除外固定支架進行肘關節屈伸和前臂旋轉等主動鍛煉，本組病例中術后均口服消炎痛25mg，每日3次，以預防異位骨化。

4 隨訪及功能評定

術后前3個月每月隨訪1次，以后每3個月1次。隨訪包括肘關節正側位攝片以及測量肘關節屈伸幅度和前臂旋轉幅度檢查，術后肘關節功能評分以Mayo[4](mayo elbow performance score,MEPS)測定，包括4個方面： 疼痛(45分)，屈伸活動度(20分)，關節穩定性(10分)，日常運動功能(25分)。總分≥90分為優，75～89分為良，60～74分為可，<60分為差。

結 果

本組13例均得到3個月～3年隨訪，術后3個月隨訪攝片提示骨折均已愈合，肘關節穩定。其中10例屈伸幅度平均達到120°，旋轉幅度達到110°，MEPS評分： 優10例，良2例； 1例隨訪近1年，MEPS評分為差，其原因是年輕女性懼痛，肘關節形成大量異位骨化，因肘關節功能差，近期準備行肘關節松解手術。

典型病例： 男性，36歲，因酒后從3m高處墜落，致左肘關節腫痛畸形活動受限。攝X線片(圖1a)、CT掃描和三維重建(圖1b)，發現橈骨頭和尺骨冠突骨折，伸肌總腱起點撕脫骨折伴肘關節脫位。橈骨頭骨折按Mason 和Hotchkiss 分型法為Ⅱ型，冠突骨折按Regan和Morry分類法為Ⅰ型。在臂叢麻醉下經內外側肘關節手術入路，以2.0mm鈦自攻自鉆螺釘固定冠突和用3mm鈦空螺釘固定橈骨頭骨折及伸肌總腱起點撕脫骨折，同時用帶線錨釘修復外側副韌帶，并用帶鉸鏈式外固定支架固定(圖1c)。術后攝片見肘關節達到完全性中心復位，關節穩定(圖1d)。術后前4周在外固定支架保護和幫助下開始練習肘部屈伸功能，4周后拆除外固定支架主動行肘關節屈伸及前臂旋轉。隨訪1年，肘關節無疼痛和不穩，屈伸幅度130°(0°～130°)，前臂旋轉幅度120°(旋前70°～旋后50°)，Mayo評分95分，結果為優(圖1e、f)。

a b c

d e f

圖1 男性，36歲，高處墜落致左肘關節腫痛畸形活動受限。a.術前正側位X線片； b.CT三維重建; c.帶鉸鏈式外固定支架固定; d.術后正側位X線片； e、f.術后屈伸與前臂旋轉

討 論

1 肘關節“恐怖三聯征”的治療策略

2005年McKee等[5]提出了肘關節“恐怖三聯征”的手術治療原則： (1) 通過內固定恢復尺骨冠狀突的穩定性(ReganⅡ型和Ⅲ型，Ⅰ型通過前關節囊修補)； (2) 通過對骨折橈骨頭內固定或金屬假體置換恢復外側柱穩定性； (3) 修復外側副韌帶及相關結構如伸肌總腱起點和(或)后外側韌帶，以恢復外側結構穩定性； (4) 對經前述方法修復肘關節仍不穩定者修補內側副韌帶； (5) 常規修復不能確保有效的關節穩定性以進行早期活動時，可應用外固定輔助固定。其由深至淺依次修復下列結構： 冠突骨折→前關節囊→橈骨頭骨折→外側副韌帶→伸肌總腱起點。McKee等[5]認為采用上述治療原則可充分有效地恢復肘關節穩定性，允許早期功能鍛煉，改善最終功能情況，并減少并發癥。

1.1手術入路的選擇 常取決于需要修復的結構[6-7]，有肘外側Kocker切口、肘內側切口、肘后正中切口以及聯合切口。本組病例均采用內外側聯合切口，即能充分顯露冠突、橈骨頭骨折及內外側副韌帶損傷情況，又能行有效的骨折韌帶的固定。

1.2手術應先修復尺骨冠狀突 肘關節“恐怖三聯征”中尺骨冠狀突骨折無論哪種類型均需手術內固定[8]。選擇內側入路時術中注意保護尺神經和前臂內側皮神經,對骨折塊較大的Ⅱ型或Ⅲ型骨折，復位后以1～2枚微型螺釘固定。對I型骨折，其骨折塊往往較小，如微型螺釘不能固定，有學者[9]推薦使用克氏針從后向前打入固定，但容易造成骨折塊分離移位。Pai[10]選用錨釘來縫合固定前關節囊和碎骨塊，操作簡單，并取得較好結果。

1.3修復重建橈骨小頭 在肘關節的穩定環中，冠突對維持肘關節穩定、防止肘關節后脫位至關重要，而橈骨頭防止肘外翻的作用僅次于內側副韌帶，能提供約30%抗外翻應力[11]，因此修復重建橈骨頭至關重要。橈骨頭骨折復位后，可采用微型螺釘、微型鋼板進行固定，若骨折塊粉碎不能復位固定，則可行橈骨小頭Ⅰ期假體置換術，切勿盲目切除橈骨小頭[12]。

1.4內外側副韌帶的修復重建 在肘關節“恐怖三聯征”中外側副韌帶復合體，通常自肱骨遠端的起點處發生撕脫，可用不可吸收縫線或以帶線“錨釘”縫合固定在肱骨遠端，此時檢查肘關節的穩定性，肘關節由伸直位到屈曲位，如果屈曲未達30°～40°時即發生脫位，證明有內側副韌帶的損傷，應加以修復。

1.5帶鉸鏈的外支架固定 肘關節僵硬和異位骨化是術后常見的并發癥，嚴重的損傷、術中骨碎片遺留和(或)固定不佳，術后康復不良等均可引起這些并發癥。采用帶鉸鏈的外支架固定3～4周后持續被動活動(CPM)肘關節可有效地防止肘關節的僵硬，同時鉸鏈支架為肘關節提供了穩定并重建了旋轉中心，牽開了關節間隙，消除了關節表面的過度摩擦，為重建術后骨折愈合和軟組織修復提供了穩定的環境[13-14]。

2 肘關節“恐怖三聯征”的術后康復

肘關節“恐怖三聯征”損傷多由高能量損傷引起的骨結構與軟組織的復合損傷，具有創傷模式復雜、診治困難、并發癥多的特點，經常導致肘關節的僵硬及功能喪失。早期正確的康復護理及功能指導對肘關節功能的恢復起到至關重要的作用，我們采用內外固定技術，術中盡可能恢復骨性解剖結構、修復關節囊及側副韌帶完整性，外固定支架能提高內固定的強度，加強了肘關節的穩定性，為患肢的早期功能鍛煉提供了條件，同時早期功能鍛煉又可促進血液循環，從而改善骨骼的微循環，大大地縮短了傷病的愈合時間。

總之肘關節“恐怖三聯征”是一種嚴重的復雜的損傷，其并發癥多，主要有肘關節攣縮、僵硬、異位骨化、骨關節炎、尺神經病變、骨折畸形愈合、不愈合等，我們通過手術重建肘關節結構、堅強穩定的內外固定,通過早期的功能康復鍛煉和心理護理，使患者主動積極地配合治療康復，就能最大限度地改善肘關節的功能活動，減少并發癥的發生，提高患者的生活質量。

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