跗內側游離靜脈皮瓣與前臂游離靜脈皮瓣療效分析比較

羅錦輝，楊福周，朱偉榮，羅 毅

手外傷在臨床上較為常見，其中軟組織缺損如不能及時修復，會導致手功能不健全甚至消失，嚴重影響患者的生活質量。隨著顯微外科技術的普及，目前微型游離皮瓣修復手部軟組織缺損的手術方式已在臨床上廣泛開展，且具有較好的臨床治療效果[1]。前臂游離靜脈皮瓣因其取材方便的特點在游離皮瓣修復手部軟組織缺損中應用較為廣泛，但其存在術后皮瓣瘀血腫脹、水皰形成、表皮壞死等缺點[2]。筆者在肢體解剖以及臨床應用中發現，跗內側內踝下至足舟骨之間的類橢圓形區域皮膚中存在深、淺兩層靜脈系統，且兩層靜脈系統之間存在豐富的血管交通支[3]。為了探討跗內側游離靜脈皮瓣修復指端軟組織缺損的臨床療效，本文回顧性分析了63例采用跗內側游離靜脈皮瓣或前臂游離靜脈皮瓣進行皮瓣修補治療的患者的病史資料，比較兩種靜脈游離皮瓣的臨床療效，現將結果報告如下。

臨床資料

1 一般資料

收集我院2011年9月～2012年9月收治的指端軟組織缺損并進行游離靜脈皮瓣修復治療的63例患者的病史資料，將采用跗內側游離靜脈皮瓣作為跗內側游離靜脈皮瓣組，采用前臂游離靜脈皮瓣作為前臂游離靜脈皮瓣組。跗內側游離靜脈皮瓣組35例(A組)，男性20例，女性15例； 年齡19～45歲，平均(35.2±8.5)歲。壓榨傷15例，撕脫傷6例，電燒傷6例，熱壓傷8例； 合并骨質缺損4例，合并肌腱損傷6例； 手掌側傷21例，手背側傷14例。缺損面積2.5cm×3.0cm～4.5cm×6.0cm。前臂游離靜脈皮瓣組28例(B組)，男性18例，女性10例； 年齡18～47歲，平均(33.7±9.6)歲。壓榨傷10例，撕脫傷4例，電燒傷5例，熱壓傷9例； 合并骨質缺損3例，合并肌腱損傷5例； 手掌側傷16例，手背側傷12例。缺損面積2.5cm×3.5cm～4.5cm×6.5cm。兩組之間性別、年齡、致傷原因、合并損傷、受損面積等差異不大(P<0.05)，具有良好的可比性。

2 手術方法

2.1跗內側游離靜脈皮瓣修補方法 患者行臂叢及硬膜外麻醉，在氣壓止血帶下進行手術。常規清創，合并骨質缺損者采用髂骨克氏針固定，合并有肌腱缺損的取趾長伸肌移植，尋找雙側指固有動脈以及掌側淺靜脈或手背靜脈1～2條。根據患者手部軟組織缺損情況、受區動、靜脈走向靈活設計皮瓣，于跗內側內踝至足舟骨之間長約6.0cm、寬約4.0cm的類橢圓形區域中切取皮瓣。切取過程中要注意保留皮瓣內的深、淺兩層靜脈，并保證兩層之間的血管交通網完整。供區創面直接縫合。皮瓣移植過程中將深層靜脈與手部受區動脈吻合，淺層靜脈與手部指背側或指掌側淺靜脈吻合。縫合皮瓣，術后常規抗炎、抗凝、抗痙攣等對癥處理，密切觀察皮瓣血液循環情況。典型病例見圖1。

a b

圖1 患者男性，27歲，因創傷致右手中指組織缺損，采用跗內側游離靜脈皮瓣修補。a.術前組織缺損情況; b.跗內側游離靜脈皮瓣修補后，皮瓣外形飽滿，對合良好，血供良好

2.2前臂游離靜脈皮瓣修補方法 麻醉與移植前準備方法同前，根據受區血管走向于前臂選取合適皮瓣。供區創面直接縫合。遵循橋接動脈側倒置、橋接靜脈側順置的原則吻合動靜脈，皮瓣下放置引流條，縫合皮瓣。術后處理同前。術前及術后修補情況同前。典型病例見圖2。

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圖2 患者男性，43歲，因創傷致左手拇指組織缺損，采用前臂游離靜脈皮瓣修補。a.術前組織缺損情況; b.術后皮瓣血供不良，組織瘀血腫脹、出現一定程度的萎縮

3 觀察指標

統計分析兩組患者的術中出血量、住院時間、術后感染、Ⅰ期愈合率。所有患者隨訪1年，根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[4]評定治療效果，分為優、良、可、差4個等級。

4 統計學方法

采用SPSS19.0軟件對所有數據進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計量資料采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗，設定檢驗標準為0.05，當P<0.05時，組間差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者治療各指標比較

跗內側游離靜脈皮瓣組(A組)住院時間、術后感染率、Ⅰ期愈合率均顯著優于前臂游離靜脈皮瓣組(B組)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2 兩組患者手功能比較

治療1年后，對兩組患者進行治療效果評定，跗內側游離靜脈皮瓣組(A組)手功能恢復情況顯著優于前臂游離靜脈皮瓣組(B組)，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 兩組患者住院時間、術后感染、Ⅰ期愈合情況比較

表2 治療1年后兩組患者手功能比較

討 論

手部創傷在臨床上較為常見，其中軟組織缺損最為常見。手部軟組織缺損后嚴重影響患者的手部功能，給患者的生活帶來極大的不便，且會給患者帶來沉重的精神壓力，嚴重影響患者的生活質量。隨著顯微外科技術的發展，微型游離皮瓣修復手部缺損逐漸在全國各級醫院廣泛開展，取得了較好的臨床療效。

微型游離皮瓣的類型很多[5]，前臂游離靜脈皮瓣是其中較為流行的一種。前臂游離靜脈皮瓣取材方便，皮瓣切取簡單，對于供區的損傷較小。然而，其為非生理性皮瓣，動脈血逆靜脈生理血流方向進行灌注，經過靜脈跨越通路或旁路，進行迷宮式循環后進入毛細血管，最終經另一條靜脈回流。但大部分血流量往往直接從靜脈的一段到另一端，只有少部分進入迷宮式循環[6]，血液難以到達毛細血管水平，前臂游離靜脈皮瓣往往存在供血相對不足，術后易出現皮瓣瘀血腫脹、水皰形成、表皮壞死等情況，且皮瓣在術后會出現一定程度的萎縮[7-8](圖1)。因此，尋找一種"類生理性皮瓣"，解決移植皮瓣血供問題就顯得尤為重要。

筆者在對于肢體解剖中發現，在內側內踝下3cm至足舟骨之間長約6.0cm、寬約4.0cm的類橢圓形區域的皮膚以及皮下組織中有深淺兩層靜脈系統。深層靜脈為大隱靜脈的屬支，血管直徑在1.2～1.5mm，淺層靜脈為真皮下靜脈，血管直徑在0.6～0.8mm，兩層靜脈系統之間存在豐富的毛細血管交通支。跗內側游離靜脈皮瓣這一解剖特點使得其具有“類生理性皮瓣”的特點[9]。我們在臨床應用中也發現，手術2～3h后，移植皮瓣逐漸由蒼白轉為紅潤，皮瓣張力恢復正常，沒有出現瘀血、水皰形成等皮瓣壞死的現象，術后修復手指外形飽滿,類似生理皮瓣,接近正常手指外形(圖2)。本組研究中，跗內側游離靜脈皮瓣組患者經隨訪1年，其手功能恢復情況顯著優于前臂游離靜脈皮瓣組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。相對于前臂游離靜脈皮瓣，跗內側游離靜脈皮瓣具有明顯的優勢。在住院時間、術后感染率、Ⅰ期愈合率等指標上，跗內側游離靜脈皮瓣組也有明顯的優勢(P<0.05)，充足的皮瓣血供是患者快速恢復的主要因素之一。術中，筆者用肝素鹽水灌注皮瓣深層靜脈，皮瓣在輕度腫脹后淺層靜脈即有鹽水滲出，說明兩層靜脈系統之間有豐富的靜脈網，這一解剖特點是跗內側游離靜脈皮瓣成活好、質地好的重要原因。

當然，跗內側游離靜脈皮瓣也存在一定的局限性。跗內側面積較小，皮瓣切取范圍有限，臨床上適應證較窄； 該術式對于顯微外科技術要求較高，臨床上推廣比較困難。本組研究樣本量較少，跗內側游離靜脈皮瓣移植可采用的血管吻合方式較多，不同吻合方式之間手術效果是否有差異仍需進一步大樣本量的臨床研究。此外，對于該皮瓣的顯微解剖特點，以及移植后皮瓣的血流特點和成活機制仍需進一步的研究[10]。綜上所述，跗內側游離靜脈皮瓣具有"類生理性皮瓣"的特性，移植后恢復快，對于手部小范圍軟組織缺損修復具有良好的臨床效果。

參考文獻：

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