醫院獲得性肺炎患者血漿、呼出氣冷凝液中可溶性髓樣細胞觸發受體水平變化及意義

張 鑫 樊滿齊 劉 翱

醫院獲得性肺炎(hospital-acquired pneumonia, HAP)往往意味著更為嚴重的發病率和病死率，以及治療費用的不斷增加。美國HAP的發病率為每1000住院患者中發病5～10例，病死率20%～50%，亞洲HAP發病率為每1000住院患者中發病1～21例，病死率25%～54%[1-2]。據報道美國用于支付HAP患者住院治療的費用超過每人40 000美元[1]。HAP診斷缺乏金標準，需要結合臨床表現、胸部X線檢查和病原學檢查結果才能建立診斷。但臨床表現、胸部影像學檢查會導致一定程度誤診，有報道稱誤診率達29%[3]。而病原學的診斷敏感性和特異性均不高，難以判斷感染與定植。近年的研究結果表明，某些生物標志物可作為HAP的有效輔助診斷措施，在早期診斷、病情評估、預后判斷及制定診療策略方面具有重要的價值。

資料與方法

一、一般資料

收集2012年2月至2013年1月我院呼吸內科及ICU病房30例HAP患者(重癥HAP組15例，輕中癥HAP組15例)第1天和第7天血漿及呼出氣冷凝液(exhaled breath condensate, EBC)。納入標準:所有患者均經臨床、血常規、X線胸片或胸部CT檢查和病原學檢查，參照2005年美國胸科學會(American Thoracic Society, ATS)修訂的成人HAP、呼吸機械相關性肺炎(ventilator associated pneumonia, VAP)和衛生保健相關性肺炎(healthcare associated pneumonia, HCAP)診療指南的診斷標準[4]，排除標準:合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)、肺纖維化、支氣管哮喘、支氣管擴張癥、腫瘤、糖尿病、肝腎疾病及吸煙史。重癥HAP納入標準: 參照同CAP對重癥肺炎的診斷標準[2]。對照組15例，均為以胸部不適(胸悶、胸痛、呼吸困難等)為自覺癥狀在我院呼吸內科門診就診，經體檢、X線胸片及心電圖檢查未見明顯異常者，無特殊疾病史，愿意進行電子支氣管鏡檢查的患者。

二、檢測方法

1. 血漿的收集： 重癥HAP患者于確診當天(定義為第1天)和隨后第7天(定義為第7天)收集(其中死亡亞組8例，存活亞組7例)血漿。輕中癥HAP患者收集入院第1天和第7天血漿。對照組收集來院檢查時血漿。

2. EBC的收集： 重癥HAP組入院后在床旁通過EcoScreenEBC收集器(機械通氣患者采用改裝的EcoScreenEBC收集器)收集第1天和第7天EBC(時間定義同血漿)，輕中癥患者于住院第1天和第7天收集EBC，門診受試者在就診當天收集EBC[5]。

3. 檢測及評分：按照臨床肺部感染評分(clinical pulmonary infection sure, CPIS)系統對HAP患者進行評分。酶聯免疫吸附法(enzyme-linked immuno sorbent assay, ELISA)檢測血漿及EBC中可溶性髓樣細胞觸發受體(soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1, sTREM-1)濃度，膠體金法檢測血漿C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)水平。按照試劑盒(購自昆明寶信生物科技有限公司)說明書步驟操作。

三、統計學方法

結 果

一、一般資料

重癥HAP組15例，其中男9例，女6例，平均年齡(67.13±15.92)歲；輕中癥HAP組15例，其中男9例，女6例，平均年齡(57.60±16.17)歲。對照組15例，其中男8例，女7例；年齡40～70歲，平均年齡55.27±10.07歲，三組年齡(F=2.885，P=0.067)、性別(χ2=0.182，P=0.913)比較無明顯差異，具有可比性。

二、重癥HAP組、輕中癥HAP組及對照組第1天各項指標比較及評價

各組第1天血漿和EBC中sTREM-1、CRP和CPIS，見表1。

各組第1天血漿中sTREM-1水平比較：重癥HAP組分別明顯高于輕中癥HAP組和對照組(P<0.01)。輕中癥HAP組明顯高于對照組(P<0.01)；兩組第1天CPIS評分比較:重癥HAP組CPIS明顯高于輕中癥HAP組(P<0.01)。各組第1天血漿CRP水平比較：重癥HAP組分別明顯高于輕中癥HAP組和對照組(P<0.01)，輕中癥HAP組血漿CRP水平明顯高于對照組(P<0.01)。各組第1天EBC中sTREM-1水平比較：重癥HAP組EBC中sTREM-1水平分別明顯高于輕中癥HAP組和對照組(P<0.01)，輕中癥HAP組EBC中sTREM-1水平高于對照組(P<0.05)。

三、重癥HAP存活亞組各炎癥指標第1、7天比較

重癥HAP存活亞組在經治療后血漿、EBC中sTREM-1及CPIS呈下降趨勢，血漿中sTREM-1水平，第7天與第1天比較明顯下降(P<0.01)。EBC中sTREM-1水平，第7天與第1天比較顯著下降(P<0.01)。CPIS，第7天與第1天比較分值降低，差異有統計學意義(P<0.01)。 重癥HAP存活亞組各炎癥指標的變化，見表2。

四、重癥HAP死亡亞組各炎癥指標第1、7天比較

重癥HAP死亡亞組各炎癥指標的變化，見表3。

表1 各組第1天血漿和EBC中sTREM-1、CRP和

注：a:與輕中癥HAP組比較P<0.01,b:與對照組比較P<0.01,c:與對照組比較P<0.05; HAP：醫院獲得性肺炎；EBC：呼出氣冷凝液；sTREM-1：可溶性髓樣細胞觸發受體-1；CRP：C反應蛋白；CPIS：臨床肺部感染評分

表2 重癥HAP存活亞組各炎癥指標的變化

注：a:與第1天比較P<0.01；CPIS：臨床肺部感染評分；CRP：C反應蛋白；sTREM-1：可溶性髓樣細胞觸發受體-1；EBC：呼出氣冷凝液

表3 重癥HAP死亡亞組各炎癥指標的變化

注：a:與第1天比較P<0.01，b:與第1天比較P>0.05；CPIS：臨床肺部感染評分；CRP：C反應蛋白；sTREM-1：可溶性髓樣細胞觸發受體-1；EBC：呼出氣冷凝液

重癥HAP死亡亞組在治療后血漿及EBC中sTREM-1及CPIS呈增加趨勢，重癥HAP死亡亞組血漿中sTREM-1水平，第7天與第1天比較明顯增加(P<0.01)。EBC中sTREM-1水平，第7天與第1天比較有增加趨勢，但增加不明顯(P>0.05)。CPIS第7天與第1天比較變化不大，差異無統計學意義。CRP第7天與第1天比較變化不大，差異無統計學意義。

五、血漿sTREM-1、CRP與CPIS評分相關性

血漿sTREM-1的濃度與CPIS評分呈正相關(r=0.718，P<0.01)，CRP與CPIS評分成正相關(r=0.689，P<0.01)，EBC中sTREM-1與CPIS有相關趨勢但不明顯(r=0.486，P<0.05)。

討 論

為了進一步早期明確診斷HAP，越來越多學者關注到生物標志物，某些生物標志物不僅可以幫助早期鑒別診斷HAP，而且動態監測生物標志物變化更有利于幫助評估病情嚴重程度，判斷預后。其中包括CRP、sTREM-1等生物標志物。

CRP是一種急性期蛋白,刺激發生后4～6 h內即可分泌,之后其濃度每8 h可增加1倍，在36～50 h達到最大值。CRP是一項可反映急性期炎癥的非特異性指標,是目前應用最為廣泛的生物標志物之一。Póvoa等[6]發現在ICU患者中CRP水平高于96 mg/L可作為診斷呼吸機相關性肺炎的確切指標(敏感性87%，特異性88%)，并且發現CRP與VAP的嚴重程度相關，可幫助預測預后。本研究證實CRP水平能夠反應HAP病情嚴重程度,動態檢測CRP水平有利于評估病預后,對于臨床治療方案調整具有積極的指導作用。

TREM-1是免疫球蛋白超家族中由234個氨基酸組成的一種跨膜糖蛋白，相對分子量約為26×103。急性炎癥反應時表達于中性粒細胞、單核細胞及巨噬細胞表面, 有膜受體和可溶性受體(sTREM-1)兩種形式[7]。Bouehon等[8]研究發現有細菌感染的病原體培養液、感染部位的組織標本中以及腹腔灌洗液STREM-1水平明顯增加。目前sTREM-1是重癥感染領域研究的一大熱點,較多研究顯示膿毒癥患者血漿中sTREM-l水平顯著升高，并與感染的嚴重性相關[9-10]。本研究顯示血漿中的sTREM-l水平不僅能鑒別感染是否存在，而且能夠反應病情嚴重程度,動態檢測sTREM-l水平變化有利于評估HAP預后。CPIS是將胸部X線檢查和臨床資料、檢驗結果相結合，通過量化的指標來評估肺部感染的方法，在本研究中發現，血漿sTREM-1與CPIS呈正相關，這一情況和重癥HAP組與輕中癥HAP組分析時得出的結論一致，進一步說明血漿sTREM-1與感染的程度、病程有密切的聯系，因此認為血漿sTREM-l可以反應HAP患者病情嚴重程度[11]。

應用EBC探討COPD、哮喘、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等氣道炎癥性疾病的研究越來越多[12-14]，但對于應用EBC中sTREM-1幫助診斷肺炎的研究報道相對較少，并且存在爭議。Horonenko等[15]收集了23例臨床懷疑有VAP患者的EBC標本，證實14例為VAP，9例為非VAP患者，結果發現14例VAP患者中有11例可檢測到sTREM-1，9例非VAP患者中只有1例檢測到sTREM-1，VAP組明顯高于非VAP組。本研究顯示，EBC中sTREM-1水平作為診斷HAP有較好的參考價值，檢測EBC中sTREM-1可以幫助鑒別診斷HAP，目前對于EBC中sTREM-1的研究相對較少，并且報道濃度水平不一致，這可能與研究對象、檢測方法不同有關，本實驗由于收集病例數較少，尚需更多的研究實驗證實相關結論。

參 考 文 獻

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5 張文彬, 陳建榮, 蔡映云. 改裝EcoScreen冷凝器收集機械通氣患者EBC的研究[J]. 中國呼吸與危重監護雜志, 2010, 19(4): 391-395.

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15 Horonenko G, Hoyt JC, Robbins RA, et al. Soluble triggering receptor expressed on myeloid cell-1 is increased in patients with ventilator- associated pneumonia: a preliminary report[J]. Chest, 2007, 132(1): 58-63.