慢性阻塞性肺疾病致呼吸衰竭機械通氣治療中的舒適護理

王玉琳 周澤云

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)合并急性呼吸衰竭是臨床上常見的危重癥，會給患者心理和生理上帶來巨大創傷。機械通氣是治療急性呼吸衰竭的主要手段之一，在臨床上廣泛應用[1-2]。但我們在臨床工作中常常遇到患者因身體不適等原因導致與呼吸機相關治療配合困難，從而影響治療效果及患者的預后。因此我們在護理工作中亟待需要一種新的策略來解決上述問題[3-4]。舒適護理是指通過護理活動和舒適的研究，使人在心理、生理、社會等方面達到愉快的狀態或縮短、降低不愉快的程度，其目的是使患者身心處于最佳狀態，以便更好地配合治療，減少并發癥，促進早日康復。

本文回顧性觀察了2010至2012年在我科進行機械通氣治療的53例COPD合并呼吸衰竭患者治療前后及采取的相應護理措施，對比分析了臨床護理措施的針對性及效果，有助于臨床更好地針對這類患者改進護理措施，以求為患者提供更好的服務。

資料與方法

一、臨床資料

選擇2010至2012年我科收治COPD合并呼吸衰竭患者53例，平均年齡為54.3±12.2，男性33名，女性20名。53例患者的入組條件為：患有COPD，并且血氧分壓(PO2)<60 mmHg，二氧化碳分壓(PCO2)>45 mmHg。排除條件為：氣胸、肺大泡、嚴重心律失常及心功能不全、有創呼吸絕對禁忌癥。上述患者每天機械通氣時間約為4～20 h。在使用機械通氣治療期間，在常規針對呼吸衰竭患者的護理基礎上，增加通氣前準備、床旁監護、血氣監測、并發癥防治等護理內容。應用有創呼吸機成功進行機械通氣后，均達到預期治療效果。

二、治療措施

患者在常規治療的同時加用BiPAP經鼻罩或口/鼻面罩輔助通氣。呼吸機設置步驟為：(1)應用同步值制(s/r)通氣模式;(2)吸氣壓力(inspiratory positive airway pressure, IPAP)初始值為5.88 mmHg，呼氣壓力(expiratory positive airway pressure, EPAP)從2.205～2.94 mmHg，經10～30 min適應期后逐步設置到適合地水平;(3)壓力支持(pressure support，PS)取決于IPAP和EPAP的值，既PS=IPAP-EPAP，通常在2.94～8.82 mmHg，不可高于11.025 mmHg；(4)吸氣時間設為0.9～1.3 s，呼吸頻率為16～22次/min，吸入氧濃度(FiO2)初始值為40%～60%，隨后逐漸降低，同時依據動脈血氣變化情況，及時調整呼吸機參數。每日持續或間斷通氣4～20 h，待患者病情好轉，可逐步減少每日通氣時間，直至完全脫機。

護理措施

一、通氣前準備

通氣前準備對于提高機械通氣療效至關重要。除一般準備外，還包括氣道護理、患者心理疏導、護理單元衛生等。氣道護理包括清除痰液及分泌物，對疑似合并嚴重感染及傳染性疾病的患者，應做好衛生防護，并采取標本送檢做病原確診及藥敏。對患者進行上機前向患者解釋、簡述講解機械通氣治療措施的利弊、指導患者如何配合呼吸機，以及消除其焦慮恐懼心理。叮囑患者盡量按照閉口慢長呼吸，慢慢調節自己的呼吸等方式，使其與呼吸機同步，以達到減輕呼吸困難的癥狀。對一些危重病號，要與家屬溝通，爭取家屬的理解支持。護理單元應保持清潔，及時更換被褥枕頭，為患者洗澡及整潔頭發指甲，防止發生院內感染。

二、床旁監護

床旁監護是COPD合并呼吸衰竭患者使用機械通氣治療時護理內容的重要項目。主要包括：(1)觀察呼吸機工作情況：呼吸機參數是否正常，面罩及管路是否存在漏氣現象，如有漏氣現象應及時處理；(2)密切監測患者生命體征：神志、呼吸、心率、血壓、和經皮血氧飽和度(SpO2)及其耐受性情況。機械通氣治療中應維持SpO2>90%，若出現SpO2下降，應及時查明原因，對癥處理，并隨時做好氣管插管準備；(3)床旁護理：開始治療的4～8 h內護理人員應進行床旁護理，以便對患者治療過程中出現的不適癥狀進行解釋和處理，增強患者信心和安全感，從而提高依從性；(4)及時排痰：鼓勵患者主動咳嗽排痰，不能因通氣治療而影響排痰。若患者無力咳嗽或伴有意識障礙不能自行排痰，應及時吸痰，防止患者氣道阻塞。

表1 COPD合并呼吸衰竭患者機械通氣治療及護理前后血氣指標變化

三、血氣監測

血氣監測是重要的判斷機械通氣療效及患者預后的重要指標。血氣監測的主要指標包括PO2、PCO2、SpO2、HCO3-、pH、Na+、K+、Ca2+等，對這些指標的動態判斷有助于了解患者病情變化，及時采取正確處置措施。對嚴重缺氧的患者，應該在機械通氣的同時積極治療原發病，如抗感染、強心、利尿等。開始前1～2 h抽取動脈血進行血氣分析，通氣過程中每2 h抽取血氣送檢，有助于及時了解療效，對PO2改善不顯著的患者，應該考慮重新設置呼吸機參數或者檢測機器。

四、并發癥防治

對于COPD合并呼吸衰竭的患者，除自身因為酸堿代謝紊亂及呼吸心臟功能衰退所致的并發癥外，使用機械通氣也可能引起一些嚴重并發癥，如不及時處理，可能會造成病人死亡。常見的并發癥包括分泌物阻塞氣道、氣胸、通氣過度所致氧中毒、創口感染等。對并發癥的防治除及時發現治療外，臨床護理扮演了重要的角色。主要包括鼓勵患者咳痰、觀察患者心率及呼吸頻率、對傷口無菌輔料進行及時更換、協助患者翻身，更換污染床單等。

43例患者配合良好，機械通氣治療后患者臨床癥狀改善，并發癥較少。其中37例PO2、PCO2等指標改善顯著，6例指標有所改善，1例出現氣胸并及時處理，2例出現胃腸脹氣、2例出現了痰液阻塞并及時處理。患者機械通氣治療及護理前后血氣指標變化(P﹤0.05)，見表1。

討 論

COPD合并呼吸衰竭是臨床常見病，患者多為老年患者，病情較重且合并多種嚴重并發癥，有效的通氣治療改善血氧飽和度是治療這類疾病的關鍵。在大型中心醫院呼吸科，多配備有先進的機械通氣設備及專門病房，對于改善這類患者病情，提高生存率有十分重要的作用。但是機械通氣屬于有創治療，且容易出現多種并發癥，如何有效改進及提高呼吸機的治療效果一直是呼吸專業醫務人員面對的難題。除外對治療適應癥的嚴格掌握及機器本身的改進外，臨床優質高效的護理，也是協助患者康復，改善治療及預后的重要方面。

COPD合并呼吸衰竭患者多存在嚴重的基礎疾病，患者年齡較大，一般情況較差，在實施機械通氣過程中，十分容易發生各類并發癥，如不能有效進行預防和及時處理可引起嚴重后果[5-6]。在本研究中，發生氣胸的患者出現了呼吸窘迫、心跳急劇加速的癥狀，我們及時采取了胸腔閉式引流的措施，保證了患者安全。而經常性的翻身及協助患者主動咳嗽，有效降低了褥瘡及氣道阻塞的發生率。但創口感染發生率較高，可能與輔助通氣時間過長，創口細菌生長有關，需要在以后的護理工作中加以注意，采取多次更換輔料及消毒創口的方式，減少感染。

參 考 文 獻

1 劉月玲, 蔡 雷, 王素珍. 雙正壓無創通氣治療老年COPD并發Ⅱ型呼吸衰竭的觀察和護理[J]. 實用臨床醫藥雜志(護理版), 2006, 2(5): 77-78.

2 毛麗英. 慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者應用無創呼吸機的護理措施[J]. 現代中西醫結合雜志, 2006, 15(21): 3009-3010.

3 唐曉萍. 慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭無創通氣的護理[J]. 中華臨床醫學研究雜志, 2005, 11(5): 709-710.

4 李玉鳳. 急性呼吸窘迫綜合征患者實施俯臥位通氣的護理難點及對策[J]. 中華肺部疾病雜志: 電子版, 2010, 3(6): 467-469.

5 吳運福，宋立強，屈朔瑤，等. 西北地區醫院臨床應用呼吸機相關情況的調查分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志： 電子版， 2013， 6(5)： 421-424.

6 黃玉蘭. 37例呼吸衰竭機械通氣患者的護理體會[J]. 現代保健，2011，30：65-67.