呼出氣一氧化氮對慢性咳嗽診斷價值

張永紅 李芳霞 王貴佐 張德信 韓 冬 謝新明 柯 蕊 李少軍 劉 璐 朱燕亭 李鳳娟 李滿祥

慢性咳嗽，是門診最常見的呼吸道癥狀之一，常見的病因有慢性咽炎，呼吸道感染后咳嗽，咳嗽變異性哮喘，胃食管反流，嗜酸性粒細胞性支氣管炎，慢性阻塞性肺疾病(COPD)等[1-2]。慢性咳嗽病因診斷困難，一般的止咳對癥治療效果差，病因診斷耗費時間長花費高[3]。研究表明氣道炎癥是慢性咳嗽的常見原因，呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide, FeNO)檢測是檢測氣道炎癥的重要手段，尤其是咳嗽變異性哮喘和肺部嗜酸性粒細胞炎癥，F(xiàn)eNO也是支氣管哮喘吸入激素療效評估的標志[4-5]。本研究通過檢測慢性咳嗽為主要癥狀的不同病因患者FeNO水平，用以慢性咳嗽的診斷和治療。

對象與方法

一、研究對象

收集2010年6月至2013年6月西安交通大學第二附屬醫(yī)院門診慢性咳嗽患者為研究對象，納入標準咳嗽：①以咳嗽為唯一或主要癥狀診斷不明確；②胸片無明顯異常；③能配合FeNO檢測。排除標準： ①近4周使用過全身糖皮質(zhì)激素或吸入糖皮質(zhì)激素；②4周內(nèi)有過敏性鼻炎發(fā)作史；③吸煙者。門診病因診斷318例，男164例，女154例，兒童158例，年齡為9(4～14)歲，成年160例，51(15～77)歲。

二、FeNO檢測

FeNO測定儀NIXO(Aerocrine, Stockholm, Sweden)檢測嚴格按照產(chǎn)品說明書進行操作主要檢測指標FeNO患者先將肺內(nèi)氣體盡量呼出后將口唇包緊過濾器用力吸氣約5 s后再囑患者結合視屏動畫平穩(wěn)的將肺內(nèi)氣體呼出后讀取數(shù)值。

三、FeNO檢測結果的判讀

參照美國胸科學會及歐洲呼吸病學會2009年發(fā)表的FeNO測定臨床應用指南以及中國人FeNO正常值多中心研究，成人小于25ppb為陰性，25～50ppb為可疑，大于50ppb為陽性；兒童小于20ppb為陰性，20～35ppb為可疑，大于35ppb為陽性[6-7]。

四、統(tǒng)計學方法

統(tǒng)計學分析采用SPSS13.0軟件，兩組計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，檢驗水準為P=0.05。

結 果

一、診斷結果

對318例慢性咳嗽患者門診隨訪，根據(jù)臨床表現(xiàn)，輔助檢查肺功能，支氣管激發(fā)試驗，24 h食管pH監(jiān)測，誘導痰嗜酸性粒細胞以及治療效果，診斷咳嗽變異性支氣管哮喘73例，COPD50例；嗜酸性粒細胞性支氣管炎24例，呼吸道感染后咳嗽82例，慢性咽炎50例。

二、不同病因慢性咳嗽的FeNO結果分布

與咳嗽變異性哮喘比較，呼吸道感染后咳嗽，慢性咽炎，胃食管反流，慢性阻塞性肺疾病患者FeNO結果有顯著性差異，而嗜酸性粒細胞性支氣管炎和咳嗽變異性哮喘之間無顯著差別，研究結果提示FeNO為陰性或可疑的慢性咳嗽患者傾向于呼吸道感染后咳嗽，慢性咽炎，胃食管反流，COPD，可以根據(jù)臨床診斷以及查體做出診斷，而FeNO為陽性慢性咳嗽患者可根據(jù)支氣管激發(fā)試驗以及舒張試驗以及誘導痰嗜酸性粒細胞比例診斷為咳嗽變異性哮喘和嗜酸性粒細胞性支氣管炎，見表1。

三、FeNO陽性與支氣管激發(fā)試驗的關系

在本研究中，F(xiàn)eNO陽性患者中有 59例同時完成了支氣管激發(fā)試驗，79.7%的FeNO陽性患者支氣管激發(fā)試驗為陽性，20.3%的FeNO陽性患者支氣管激發(fā)試驗為陰性，F(xiàn)eNO陽性患者支氣管激發(fā)試驗陽性的可能性大。

討 論

本研究探討了不同病因慢性咳嗽的FeNO水平，結果表明，咳嗽變異性哮喘和嗜酸性粒細胞性支氣管炎患者FeNO陽性率最高，慢性支氣管炎患者以FeNO可疑者為主，而慢性咽炎、胃食管反流、呼吸道感染后咳嗽患者FeNO陰性為主。

表1 不同病因慢性咳嗽的FeNO結果

注：a與和咳嗽變異性哮喘比較

FeNO檢測方法較支氣管激發(fā)試驗和舒張試驗簡單，適應癥廣，幾乎無禁忌癥以及患者依從性好等優(yōu)點被廣泛應用于肺部疾病的診斷和氣道炎癥的評估，尤其以變態(tài)反應性支氣管哮喘的診斷和療效評估[8-9]。FeNO水平受很多因素的影響，比如疾病狀態(tài)，年齡，性別，身高，種族，體重指數(shù)，吸煙，飲食，藥物，晝夜節(jié)律，季節(jié)等[10]，而疾病狀態(tài)是FeNO的最主要的影響因素，氣道炎癥時趨化因子和細胞因子或病原體促進肺部嗜酸性粒細胞，單核巨噬細胞，上皮細胞，氣道平滑肌細胞，肥大細胞，中性粒細胞和成纖維細胞合成并釋放一氧化氮，氣道炎癥尤其是氣道嗜酸性粒細胞炎癥及氣道高反應與FeNO密切相關，F(xiàn)eNO可作為氣道炎癥篩查以及疾病狀態(tài)的監(jiān)測[11-12]。

本研究中兒童占49.6%，兒童上呼吸道病毒感染后可表現(xiàn)為一過性咳嗽喘息，易誤診為支氣管哮喘，兒童支氣管激發(fā)試驗和舒張試驗的依從性較差以及檢查結果變異較大，導致兒童支氣管哮喘的診斷比較困難，從而導致兒童支氣管哮喘的治療過度或不足[13]。研究表明FeNO在兒童和未成年人能夠很好的預測氣道高反應性，這是FeNO成為兒童支氣管哮喘的診斷的重要依據(jù)[14]。本研究結果表明胃食管反流性慢性咳嗽患者FeNO的陽性率很低，和咳嗽變異性哮喘比較具有顯著性差異。同時胃食管反流是慢性咳嗽和支氣管哮喘的常見病因，胃食管反流常誘發(fā)以中性粒細胞為主的氣管炎癥和過敏性支氣管哮喘的炎癥反應有很大的區(qū)別，但二者的治療截然不同，即使診斷明確的支氣管哮喘患者，如果患者FeNO較低，也應該進一步行食管PH監(jiān)測以便排查食管反流性支氣管哮喘[15]。咳嗽變異性哮喘和嗜酸性粒細胞支氣管炎患者FeNO陽性率高，支氣管激發(fā)試驗和呼吸道癥狀是診斷支氣管哮喘的金標準，而嗜酸性粒細胞支氣管炎支氣管激發(fā)試驗陰性者多見，然而FeNO高的支氣管哮喘患者氣道反應性，痰酸性粒細胞計數(shù)以及氣道炎癥反應更高，患者更趨向于過敏體質(zhì)以及對激素治療比較敏感，對于已經(jīng)確診的支氣管哮喘患者也可以根據(jù)FeNO水平指導臨床治療。COPD患者FeNO以可疑患者為主，COPD和支氣管哮喘均是氣道慢性炎癥性疾病，二者癥狀非常相似，二者病理和炎癥反應不同，COPD主要累及末梢支氣管而支氣管哮喘累及整個氣道，COPD以單核巨噬細胞和中性粒細胞為主的炎癥反應，只有急性發(fā)作時可見嗜酸性粒細胞炎癥，而支氣管哮喘主要為嗜酸性粒細胞為主的炎癥反應[16]。研究表明FeNO是反應嗜酸性粒細胞炎癥的主要標志，F(xiàn)eNO是鑒別COPD和支氣管哮喘的重要生物標志。

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