52例結核感染T細胞斑點試驗與痰結核菌檢測及CT診斷肺結核病的對比觀察分析

陳旭君 黃溢華 崔會芳 黃文僑 舒 逸 吳奕群 盧 曄 林燕平 林麗娟

為探討結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB試驗)聯合痰結核菌檢測及CT檢查診斷肺結核病的價值，我們對52例擬診結核病患者進行了T-SPOT.TB試驗，并與痰結核菌檢測結果、CT診斷進行了對比分析，旨在探討T-SPOT.TB試驗在痰結核菌檢測陰性及胸部CT診斷陰性病例中的診斷價值。

臨床資料

一、一般資料

52例患者，均為2013年1月至2014年2月采用T-SPOT.TB試驗作為聯合檢查肺結核病住院患者，年齡14～80歲，男性32例，女性20例，男︰女之比1.6︰1。所有患者入院后即給予痰結核菌檢測3次，胸部CT檢查，同時予以全血T-SPOT.TB試驗檢測，其檢測程序由專門經過培訓的檢驗師負責完成并控制質量。

二、檢驗方法

1. T-SPOT.TB試驗原理：基于全血細胞培養的酶聯免疫吸附試驗(ELISA)和基于外周血淋巴細胞(peripheral blood monouclear cells, PBMC)培養的酶聯免疫斑點試驗(enzyme linked immunospot assay, ELISPOT)。參照文獻[1]使用2種特異性抗原，即早期分泌抗原靶蛋白(ESAT-6)和培養濾過蛋白-10(CFP-10)來刺激體內受到結核抗原刺激致敏的T 淋巴細胞分泌IFN-γ，檢測γ 干擾素細胞數目，從而判斷機體是否存在結核感染。

2. T-SPOT.TB試驗結果判定標準: 陽性結果參照文獻[2]的判定標準為：空白對照孔斑點數為0～5個時且(抗原A或抗原B孔的斑點數)-(空白對照孔斑點數)≥6或空白對照孔斑點數為6～10個時且(抗原A或抗原B孔的斑點數)≥2x(空白對照孔斑點數)。

結 果

1. 52例患者中，非結核病15例，肺結核病37例，其中CT診斷陽性率59.6%(31/52)，痰結核菌檢測陽性率5.7%(3/52)，T-SPOT.TB試驗陽性率53.8%(28/52)，三者聯合診斷陽性率71.1%(37/52)。CT診斷陰性病例中，T-SPOT.TB試驗顯示陽性率28.5%(6/21)。CT診斷肺結核病，T-SPOT.TB試驗陽性率90.3%(28/31)。痰菌檢測陽性，T-SPOT.TB試驗陽性率100%(3/3)。痰菌檢測陰性，T-SPOT.TB試驗陽性率57.1%(28/49)。

2. T-SPOT.TB試驗與痰結核菌檢測、胸部CT陽性結果比較。檢測結果按結核組、非結核組進行對比見表1。T-SPOT.TB試驗的靈敏度75.6%(28/37)，特異性80%(12/15)，假陰性率24.4%(9/37)，假陽性率20%(3/15)，見表1:

表1 T-SPOT.TB試驗與痰結核菌檢測、胸部CT陽性結果比較

討 論

快速且準確診斷是結核病控制的關鍵問題。痰抗酸桿菌涂片仍是診斷結核的重要方法之一，但是在部分活動性肺結核患者中，有研究結果表明菌陰肺結核患者比例約為40%～60%[3]；而痰結核菌培養方法存在敏感性較低，檢測周期長等問題，從而對于菌陰結核的早期診斷更為困難。胸部CT檢查對肺結核的早期及分型診斷具有重要意義,是目前臨床診斷肺結核的重要手段之一[4]，但使用多層螺旋CT 對不典型肺結核的診斷準確率較低，尤其是對于支氣管結核漏診或誤診更高[5]。近年來一系列研究結果表明T-SPOT.TB試驗具有較高的靈敏性和特異性， Lee等[6]的前瞻性研究結果提示T-SPOT.TB診斷結核的敏感性和特異性分別為96.6%和84.7%，Dai等[7]meta分析結果提示T-SPOT.TB試驗敏感性和特異性分別為88%和89%。

回顧本組資料結果T-SPOT.TB試驗的總體靈敏度75.6%，特異性80%，顯示出較高的靈敏度及特異性。而在痰結核菌檢測陰性病例中，本研究結果顯示T-SPOT.TB試驗陽性率為57.1%，明顯低于李紅等[8]報告的涂陰肺結核組T-SPOT.TB試驗敏感度85%，筆者分析可能與本組臨床資料來源的不同、病例數較少、以及可能與實驗人員檢測水平等有關。但結合上述文獻仍能提示對懷疑肺結核的患者且痰菌又是陰性時，檢測T-SPOT.TB試驗對診斷還是有較大的幫助的。而CT診斷肺結核病的患者， T-SPOT.TB試驗顯示陽性率90.3%，亦略低于前述96.6%的敏感性，可能與本組資料中一部分患者經抗癆治療結核病灶業相對穩定，致血中結核抗原刺激致敏的T淋巴細胞數量減少有較大關系，提示γ干擾素細胞數目與肺結核病灶的活動性可能有較大關系。而痰結核菌檢測陽性的3例患者， T-SPOT.TB試驗陽性率為100%，可見T-SPOT.TB試驗與痰結核菌檢測結果高度吻合，進一步表明其特異性并不低。

目前胸腔積液涂片找抗酸桿菌的陽性率多數低于10%，一般在0～6%之間，而結核分枝桿菌培養的陽性率也只有9～30%[9]。CT 檢查對結核性胸膜炎胸水的發現率相對較高，卻存在病因學直接診斷較為困難等缺陷[10]。本組資料中3例胸腔積液患者，筆者通過胸膜活檢、胸水常規、生化及ADA檢測診斷為結核性胸膜炎，T-SPOT.TB試驗均呈強陽性(抗原A或抗原B孔>20)，陽性率100%，提示T-SPOT.TB可能對結核性胸腔積液早期診斷有較大意義，與文獻報告[11]相符。

支氣管結核(endobronchial tuberculosis, EBTB)為發生在氣管、支氣管黏膜、黏膜下層及外膜的結核病。約有l0%～40%的活動性肺結核患者并發EBTB[12]。如未能及時診治,嚴重時可導致阻塞性肺炎、肺不張，乃至威脅生命，因此，早期診治意義重大,以盡可能使支氣管不可逆性病變如瘢痕狹窄或軟化發生率降至最低。針對本組資料中3例支氣管結核患者，CT診斷陰性，痰結核菌檢測也是陰性，但T-SPOT.TB試驗結果卻為陽性，經進一步行支氣管鏡檢查最終確診為支氣管結核，由此可見T-SPOT.TB試驗對輔助診斷支氣管結核的診斷也有一定價值。

針對非結核組中3例T-SPOT.TB試驗陽性的患者，其中1例合并糖尿病、2例合并塵肺，雖經支氣管鏡檢查未找到結核菌及發現結核鏡下改變，經與患者充分溝通后，3例均予以預防性抗結核治療后臨床癥狀明顯改善。本研究顯示糖尿病、塵肺患者均有結核易感傾向，T-SPOT.TB試驗陽性是否能直接提示存在結核潛伏感染可能；針對該類患者是否可以依據T-SPOT.TB試驗陽性結果直接給予預防性抗結核治療；同時T-SPOT.TB試驗是否可用于職業暴露合并結核病的定期篩查等問題都將有待于更多臨床資料進一步加以證實。

總之，結核感染T細胞斑點試驗對于結核感染診斷具有較好的敏感性及特異性，在痰結核菌檢測陰性、胸部CT診斷陰性病例中診斷意義較大，尤其是在支氣管結核、結核性胸腔積液診斷方面凸顯優勢，值得在臨床進一步推廣。

參 考 文 獻

1 Ruhwald M, Bjerregaard-Andersen M, Rabna P, et al. CXCL10/IP-10 release is induced by incubation of whole blood from tuberculosis patients with ESAT-6, CFP10 and TB7.7[J]. Microbes Infect, 2007, 9(7): 806-812.

2 張 瑛, 孫亞蒙, 徐欣暉, 等. 結核感染T細胞斑點試驗在結核性疾病中的診斷價值[J/CD]. 中華臨床醫師雜志: 電子版, 2010, 4(12): 2431-2434.

3 全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組. 2000年全國結核病流行病學抽樣調查報告[J]. 中國防癆雜志, 2002, 24(2): 65-66.

4 劉 彬. CT檢查在肺結核診斷中的應用. 中國保健營養(下旬刊), 2012, 22(11): 4774-4774.

5 胡曉鳳. 應用多層螺旋CT對于不典型肺結核診斷的臨床價值[J]. 中國醫藥指南, 2013, 23：257-258.

6 Lee JY, Choi HJ, Park IN, et al. Comparison of two commercial interferon-gamma assays for diagnosing Mycobacterium tuberculosis infection[J]. Eur Respir J, 2006, 28(1): 24-30.

7 Dai Y, Feng Y, Xu R, et al. Evaluation of interferon-gamma release assays for the diagnosis of tuberculosis：An updated meta-analysis[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2012, 31(11)：3127-3137.

8 李 紅, 唐神結, 史 祥, 等. 全血γ-干擾素釋放試驗對涂陰肺結核診斷價值的研究[J/CD]. 中華臨床醫師雜志: 電子版, 2012, 6(16): 4894-4897.

9 李向華. 結核性胸膜炎的診斷和治療[J]. 中國現代藥物應用, 2011, 5(19): 49-50.

10 吳洪斌. X線片聯合CT在結核性胸膜炎診斷中的臨床價值[J]. 中國醫學創新, 2012, 9(32): 88-89.

11 Losi M, Bossink A, Codecasa I, et al. Use of a T-cell interferon-gamma release assay for the diagnosis of tuberculous pleurisy[J]. Eur Respir J, 2007, 30(6): 1l73-1179.

12 唐神結, 高 文, 主編. 臨床結核病學[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2011, 7: 394-400.