哌替啶復合雷米芬太尼與哌替啶復合嗎啡術后自控靜脈鎮痛效果比較

周忠群

·論著·

哌替啶復合雷米芬太尼與哌替啶復合嗎啡術后自控靜脈鎮痛效果比較

周忠群

目的比較哌替啶復合雷米芬太尼與哌替啶復合嗎啡在術后患者自控鎮痛的效果。方法130例(ASAⅠ～Ⅲ級)手術患者隨機分為2組，Ⅰ組65例，鎮痛液為哌替啶復合雷米芬太尼+氟哌利多；Ⅱ組65例，鎮痛液為哌替啶復合嗎啡+氟哌利多。應用韓國Accufuser泵行術后患者自控鎮痛技術，采用雙盲法進行對比觀察。結果2組患者鎮痛效果、鎮靜評分差異均無統計學意義(P>0.05)，惡心嘔吐、眩暈等不良反應差異有統計學意義(P<0.05)，患者總體滿意度調查Ⅰ組滿意度為(50/65)76.92%，Ⅱ組滿意度為(20/65)30.77%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論術后患者自控靜脈鎮痛時，哌替啶復合雷米芬太尼+氟哌利多鎮痛效果與哌替啶復合嗎啡+氟哌利多同樣有效，但由于臨床用藥時存在的各種差異，哌替啶復合雷米芬太尼+氟哌利多組患者的總體滿意度明顯高于哌替啶復合嗎啡+氟哌利多組。

哌替啶；雷米芬太尼；嗎啡；氟哌啶；自控鎮痛

患者自控鎮痛(patient controlled analgesia，PCA)，由患者依據自身的疼痛需求，控制鎮痛藥(時機、速度及次數)的方法，即患者自控鎮痛[1]，是20世紀90年代以來，隨著電子技術的迅猛發展，應用微電腦在現代醫學中實行的一種新型的鎮痛技術。使用不同的藥物配伍以滿足不同患者的鎮痛要求，從而把患者對鎮痛藥物用量的個體差異降低到最小限度。本研究觀察和比較2組不同的配伍鎮痛藥物在術后自控鎮痛的效果及不良反應，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院收治的130例(ASAⅠ～Ⅲ級)手術患者，男67例，女63例；年齡30～75歲，平均53.4歲；體重49～82 kg，平均66.7 kg。手術種類：腹部手術60例，骨科手術70例。隨機分為2組，每組65例。Ⅰ組鎮痛藥液為哌替啶復合雷米芬太尼+氟哌利多，Ⅱ組鎮痛藥液為哌替啶復合嗎啡+氟哌利多。2組患者的年齡、性別比、體重差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2 ASA分級標準 美國麻醉師協會(ASA)在麻醉前根據患者的體質情況和對手術危險性進行分類，將患者分為6級。Ⅰ級：體格健康，發育營養良好，各器官功能正常。圍手術期死亡率0.06%～0.08%；Ⅱ級：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。圍手術期病死率0.27%～0.40%；Ⅲ級：并存病情嚴重，體力活動受限，但尚能應付日常活動。圍手術期病死率1.82%～4.30%；Ⅳ級：并存病嚴重，喪失日常活動能力，經常面臨生命威脅。圍手術期病死率7.80%～23.0%；Ⅴ級：無論手術與否，生命難以維持24 h的瀕死患者。圍手術期病死率9.40%～50.7%；Ⅵ級：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術。

1.3 儀器與方法

1.3.1 麻醉方法:①麻醉前給藥;手術前夜給予地西泮(diazepam)10mg口服，次晨手術前30 min給予肌注地西泮10 mg+阿托品0.5 mg。進入手術室后常規監測BP、HR、SpO2、ECG。②麻醉誘導的目的是使患者從清醒狀態轉變為麻醉狀態的過程，通常應用麻醉藥、鎮痛藥、肌松藥等，如依次靜推咪達唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，依托咪酯0.4 mg/kg，然后進行氣管插管。③麻醉維持期通常應用全麻藥，如丙泊酚，并根據麻醉深度和藥物對患者的影響調整用藥劑量。④麻醉恢復期是手術結束后，麻醉藥停止使用，患者逐漸恢復意識，當患者的呼吸功能恢復較好時拔除氣管導管，并進行術后鎮痛。

1.3.2 儀器：應用韓國Accufuser泵，設置參數和控制參數為：①給藥劑量Ⅰ組為哌替啶復合雷米芬太尼+氟哌利多5 mg；Ⅱ組為哌替啶復合嗎啡+氟哌利多5 mg；②持續劑量2 ml/h；③鎖定時間15 min(>15 min)按壓有效，自控劑量0.5 ml/次；④給藥總量：100 ml。分別對2組患者在術后第4、8、12、24、36、48小時進行隨訪調查。記錄各時間點的鎮痛效果、鎮靜情況及2組可能出現的不良反應，然后進行總體評估。

1.4 觀察指標與療效評定標準

1.4.1 術后觀察患者并記錄鎮痛效果、鎮靜評分及可能出現的皮膚瘙癢、惡心嘔吐、呼吸抑制、眩暈等不良反應。疼痛評定采用數字等級評分法(numerical rating scale，NRS)，鎮靜狀態的評定采用Ramsay評分法。

1.4.2 數字等級評分法，0為無痛，4以下為輕度疼痛，4～7為中度疼痛(疼痛不影響睡眠)，7以上為重度疼痛(疼痛導致不能睡眠或從睡眠中痛醒)，10為最劇烈的疼痛。

1.4.3 Ramsay評分法，1分煩躁不安；2分安靜合作；3分瞌睡，易于喚醒，但發音含糊；4分睡眠狀態可喚醒；5分嗜睡，難以喚醒；6分深睡眠或麻醉狀態，呼叫無反應。

2 結果

2.1 2組鎮痛效果比較 采用NRS評分法對2組患者的鎮痛效果進行監測，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2 2組鎮靜效果比較 對2組患者的Ramsay評分跟蹤監測，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表1 2組鎮痛效果比較 n=65，分

表2 2組鎮靜效果比較 n=65，分

2.3 2組不良反應比較 2組惡心嘔吐和眩暈比較，差異有統計學意義(P<0.05)。皮膚瘙癢、呼吸抑制差異無統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組不良反應比較 n=65，例(%)

2.4 2組總體滿意度調查 Ⅰ組滿意度為76.92%(50/65)，Ⅱ組滿意度為30.77%(20/65)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

疼痛是因組織損傷或潛在的組織損傷而產生的一種痛苦感覺，經常伴有不愉快的情緒或呼吸循環系統的變化。本組病例的患者手術較為復雜，麻醉過程也是極其重要的部分，較好的麻醉狀態使患者對手術過程并不知曉。麻醉前給藥是指患者在進入手術室前所應用的藥物，主要是消除患者緊張情緒，使患者短暫記憶缺失，同時應用阿片類鎮痛藥如哌替啶，以便增強麻醉效果，應用阿托品以便防止唾液或支氣管分泌物引起的吸入性肺炎，并且防止反射性心律失常。

術后鎮痛與患者的焦慮程度、個人的痛閾水平以及術后并發癥等因素有一定關系。因此強調個體化用藥，不同患者選不同藥物，選更敏感的、更安全的、更合適的鎮痛藥。為此尋找安全有效的術后鎮痛方法對改善此類患者的術后疼痛十分必要。術后鎮痛可以減少兒茶酚胺類和其他應激性激素的釋放，可避免因疼痛而引起的機體生理改變。術后提供良好的鎮痛可降低患者的緊張情緒，減少術后并發癥的發生，有利于患者早期恢復。

內源性阿片肽和阿片受體共同組成了機體的鎮痛系統，痛覺傳入神經末梢通過釋放谷氨酸、SP等遞質從而把痛覺沖動傳向中樞，內源性阿片肽有特定的神經元釋放后可以激動感覺神經突觸前、后膜上的阿片受體，再通過G-蛋白耦聯機制，抑制腺苷酸環化酶、減少Ca+內流、促進K+外流，使突觸前膜遞質釋放減少、突觸后膜超極化，最終減弱或阻滯痛覺信號的傳遞，從而產生鎮痛作用。

近些年來隨著PCA技術廣泛應用于術后鎮痛，其方便、安全的特性使其在某些方面逐漸替代了傳統的鎮痛方法。術后應用阿片類藥物鎮痛已經開展多年，鎮痛效果可靠，但其惡心嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應大大限制了其鎮痛作用的發揮。因此需要選擇合適的藥物配伍，以便提高術后鎮痛效果，同時減少不良反應。

哌替啶為苯基哌啶衍生物，于1937年在人工合成阿托品樣類似物時發現其具有嗎啡樣作用，是目前臨床常用的人工合成鎮痛藥[2]。本品鎮痛作用約為嗎啡的1/10～1/8，但作用出現快，持續時間短(2～4 h)。雖然鎮痛作用弱于嗎啡，但成癮性比嗎啡輕，產生也較慢，對膽道、支氣管等平滑肌的張力較嗎啡弱，呼吸抑制較嗎啡弱。臨床上主要用于鎮痛，麻醉前給藥，手術后鎮痛[3]。主要不良反應為眩暈、口干、惡心嘔吐，劑量過大可引起呼吸抑制。

雷米芬太尼是一種新型的芬太尼衍生物，具有理想的阿片類μ型受體激動劑特性和獨特的藥理學特點。藥效強、起效快、作用持續時間短、半衰期短、靜脈輸入容易控制、無蓄積。主要用于靜脈復合麻醉、急性術后痛和慢性痛。不良反應有眩暈、惡心嘔吐、膽道括約肌痙攣等。

嗎啡具有強大的鎮痛作用。通過激動中樞神經系統阿片受體而產生強鎮痛作用，對持續性鎮痛效果強于間斷性銳痛和內臟絞痛[4]。亦能改變患者因疼痛引起的焦慮、緊張、恐懼等情緒，通過其鎮靜作用，提高對疼痛的耐受力。不良反應：治療量可以引起眩暈、惡心嘔吐、便秘；過量可引起急性中毒，表現為昏迷、深度呼吸抑制、瞳孔縮小成針尖樣的三聯癥候群，伴有血壓下降、體溫下降、皮膚濕冷、嚴重缺氧和尿潴留[5]。

氟哌利多氟哌利多可以增強麻醉性鎮痛藥的效應,并有較強鎮吐作用。

PCA較傳統的靜脈注射具有一定的優越性：(1)患者的自控性是最大的好處。(2)可以獲得較為恒定的血藥濃度，較少的藥量即能達到令人滿意的鎮痛效果。(3)可以改善夜間睡眠質量，PCA克服了患者需求鎮痛藥物的“日輕夜重”現象。(4)增加患者舒適感，病人最終獲得止痛效果的滿意率高。(5)持續鎮痛，PCA持續的給藥，達到了維持較為理想的血藥濃度，避免了因間斷肌注或靜注給藥時的血藥濃度的明顯波動而引起的疼痛。(6)防止過量用藥，PCA給藥劑量準確，效果可靠，安全性高，鎮痛藥及其濃度已預先由麻醉科醫師設置好。(7)減少了術后并發癥，PCA術后鎮痛改善了患者的恐懼及緊張情緒，減少了圍手術期的應激反應，生理功能相對穩定；患者可以早期下床活動，主動咳嗽排痰，降低了肺部并發癥的發生。(8)減輕了術后護理工作，PCA比肌注法止痛質量高，藥量小，無肌內注射痛苦，也減輕了護士間斷多次為患者注射止痛的工作量，深受護士和患者歡迎。(9)方便，不需要電源、體積小、便于攜帶、操作方便。

本組病例大部分為復雜的大手術，創傷較大，術后疼痛也較為嚴重。術后疼痛是一種綜合性反應，因此鎮痛治療也應該是綜合性的，PCA也正是極好的鎮痛技術，加之選擇良好的藥物配伍，以達到更好的鎮痛效果和更少的不良反應。本次研究比較了PCA給藥時應用哌替啶復合雷米芬太尼與哌替啶復合嗎啡兩組不同配伍藥物的臨床效果。皮膚瘙癢主要為蕁麻疹,通常主要局限于頭頸部。癥狀嚴重者,停止使用鎮痛泵。因哌替啶、雷米芬太尼、嗎啡均可引起惡心嘔吐，故發生率較高，但雷米芬太尼的惡心嘔吐的程度較輕，故Ⅰ組發生率23.07%，Ⅱ組發生率73.85%。姚廣珍[6]報道，禁食7 h以上就容易引起惡心，故應盡量縮短術前術后的禁食時間，術前應用地西泮、H2受體拮抗劑可降低術后惡心嘔吐發生率，只要病情允許盡量進食及離床活動。呼吸抑制的發生率較低，但卻是最致命的，常由于應用阿片類藥物鎮痛過程中對呼吸中樞產生抑制所致，麻醉藥物殘留也可以加重呼吸抑制，多見于年老體弱者、大手術后[7]。Ⅰ組比Ⅱ組的不良反應輕微。在總體滿意度方面，Ⅰ組的優良率高于Ⅱ組，可能是由各組患者術后最痛時間和與之對應的臨時合用鎮痛藥情況的差異造成的。因嗎啡可以經乳汁分泌，故不適用于哺乳期女性止痛，剖腹產術后的止痛，使產婦可以早期進行哺乳，從而促進乳汁分泌，疼痛的減少也可以使乳汁通暢，便于嬰兒吸吮，而嗎啡的禁忌則限制了其使用。雷米芬太尼起效快、作用時間短，而且很少蓄積，更適合剖腹產的止痛。

綜上所述，哌替啶復合雷米芬太尼+氟哌利多配伍與哌替啶復合嗎啡+氟哌利多配伍用于PCA時，鎮痛效果相當，前者副作用較小，適用范圍廣，更適合術后自控鎮痛。

1 孫增勤主編.實用麻醉手冊.第5版.北京：人民軍醫出版社，2012.891.

2 楊寶峰主編.藥理學.北京：第1版.北京：人民衛生出版社，2005.178-179.

3 張抗懷主編.全科用藥指南.第1版.西安：西安交通大學出版社，2012.105.

4 郭航遠，丁潔衛，唐志華，等主編.實用臨床藥物手冊.第1版.杭州：浙江科學技術出版社，2012.492.

5 孫華君主編.基層醫生常用藥物速查手冊.第1版.北京：金盾出版社，2011.263.

6 姚廣珍.1 570例術后兩種自控鎮痛泵的常見問題及其護理對策.實用醫技雜志，2007，14：2231.

7 馮晶，魏俊.手術后病人應用自控鎮痛方法并發癥的護理.護理研究，2008，22：225.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.027

063611 河北省唐山市海港經濟開發區醫院麻醉科

R 614

A

1002-7386(2014)08-1188-03

2014-01-11)