骨科臨床路徑病種篩選對策研究

李淑青 李建英 王純玲

·論著·

骨科臨床路徑病種篩選對策研究

李淑青 李建英 王純玲

目的確定醫院骨科適合開展臨床路徑的病種，探討醫院在實施臨床路徑過程中可能遇到的問題，并提出相應的解決對策、方法。方法利用臨床路徑篩選原則和指標對醫院骨科住院患者的病案資料進行描述和分析，確定最適合開發的臨床路徑病種。結果腰椎間盤突出癥患者病例數、住院時間、住院總費用、住院時間變異系數分別為 1 732例、(14.3±4.0)d、(23 945±18 849)元、27.81%；膝骨關節炎病行膝關節置換術、股骨頸骨折髖關節置換的病例數、住院時間、住院時間變異系數分別為397、185例、(21.1±4.8)d、(18.8±5.0)d，22.97%、26.48%；腕管綜合征和肘管綜合征的病例數、住院時間、住院總費用、住院時間變異系數分別為129、113例 和(8.3±2.8)d、(9.2±3.4) d、(4 110±1 338)元，(4 983±2 107)元，34.09%、37.41%。結論骨科的臨床路徑開發應首選腰椎間盤突出癥、膝骨關節炎行膝關節置換、股骨頸骨折髖關節置換、肘管綜合征、腕管綜合征。

臨床路徑; 病種篩選; 問題; 對策

臨床路徑是醫療制度改革的產物，是實行按疾病診斷相關分組預付費(DRGs-PPS)制度后，醫療機構為控制成本、降低不合理醫療費用而實行的一種醫療管理模式[1]。因其同時能保證并持續改進醫療質量、提高醫療效率的特點，臨床路徑已成為各級醫療管理部門、醫療保險機構和醫院的共同選擇[2]。本研究旨在利用醫院的病案資料，借鑒國內外臨床路徑研究所取得的先進經驗，掌握臨床路徑病種篩選的原則與方法，確定適合某三級甲等骨科醫院骨科專業臨床路徑病種篩選的指標，篩選出醫院適合開展臨床路徑的病種。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究資料來源于某三級甲等骨科醫院的骨科專業。利用醫院的病案信息管理系統，分別調取2008至2009年骨科各專業住院患者的住院基本信息，剔除多發傷、惡性腫瘤等復雜病種者，并去除未治、死亡等情況。通過對疾病的第一診斷和手術分類匯總，篩選出病例數和手術量位于前10位的病種。

1.2 方法 利用臨床路徑篩選原則和指標對醫院骨科住院患者的病案資料進行描述和分析，確定最適合開發的臨床路徑病種。

2 結果

2.1 骨科收治病例基本情況 依據國際疾病分類(ICD-10)，對2008至2009年骨科所收治的病種主要診斷的基本情況進行描述，可見病例數位于前10位的病種是腰椎間盤脫出、膝骨關節病、陳舊性膝半月板損傷、腕管綜合征、肘管綜合征、頸椎病、股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、脛腓骨骨折、跟骨骨折，其收治人數、住院時間、住院總費用等情況見表1。

表1 收治病例數前10位病種基本情況

2.2 各病種住院時間變異分布情況 對篩選出的病例總數位于前 10 位的病種的住院時間進行分析，求出其變異系數后，可見腰椎間盤脫出、頸椎病、陳舊性膝半月板損傷、肘管綜合征、膝骨關節病是住院時間變異系數較小位于前5位的病種。見表1。

2. 3 前10位的病種不同手術方式的住院時間變異情況 2008至2009年期間，腰椎間盤突出癥患者1 732例，行后路減壓植骨內固定術447例，變異系數最低，為21.36%，其他3種手術方式的變異系數為21.36%～25.22%；膝骨關節病患者1 038例，行關節鏡手術564例，變異系數30.48%，行膝關節置換術397例，變異系數為22.97%，排序為第3位；頸椎病患者674例，行頸椎前路植骨融合術430例，變異系數為22.6%，排序為第2位；其他病種和手術情況見表2。

表2 病種不同手術方式的住院時間變異情況

3 討論

3.1 開發臨床路徑病種的原則 臨床路徑的本質是將某種疾病最為主要的檢查、 治療、 護理及其他相關性診療行為標準化，能夠使得患者在有利的時間和適宜的地點， 進行最為合理的診療服務。為使患者順利進入路徑，必須解決的是病種選擇問題。文獻研究表明，臨床路徑病種的選擇原則主要是根據醫院實際選擇常見病、多發病，將醫療費用較高，診斷明確，治療或處置方式簡單、平均住院日或平均醫療費用差異小，技術較成熟的外科手術病種作為首選開發的對象[3]。本研究就是按此原則進行臨床路徑病種的篩選。

3.2 臨床路徑病種的篩選指標 (1)剔除標準：剔除惡性腫瘤、多發傷、未治或死亡病例，目的是為了剔除復雜病種；(2)常見病、多發病原則指標的選擇：常見病和多發病主要是指醫院收容量較多且較常見的疾病，因此以病例數為篩選指標。將病案信息中的主要診斷作為病例數的統計對象，確定病例數位于骨科專業前10 位的病種，并對這些病種的住院費用指標也進行統計描述。(3)處置差異小原則指標的選擇：住院時間和住院費用的變異均可以體現這一原則，但是住院費用受個人選擇、內置物材料及醫療保險等各方面因素影響變異較大，從醫院的統計數據來看，差異非常顯著。另外文獻研究中也通常是選擇住院時間的變異來體現處置差異小的原則[3]，所以用住院時間的變異來體現這一原則相對合適。住院時間為正態分布的計量資料，可以通過變異系數體現各病種的處置差異。(4)病種特定治療方式指標的選擇：因病情不同，各病種的治療會選擇相應不同的手術方式，其住院時間肯定存在差異。為了確定病種在不同手術方式下的臨床路徑，選擇病種采用某種手術方式的住院時間變異來體現處置差異小這一原則。另外，每個病種的手術方式，均選擇技術成熟的術式，從而得到了10個病種18種手術方式下的住院時間變異情況。

3.3 臨床路徑開發對象的確定

3.3.1 剔除不符合篩選原則的病種：單純的跟骨骨折、脛腓骨骨折的發病例數并不高，且相應的手術方式的住院時間變異系數大于35%，以這2個病種為開發對象意義不大，將其剔除。陳舊性半月板損傷、膝骨關節病的發病例數較多，但關節鏡手術的變異系數也大于30%，不適合開展臨床路徑，將其剔除。

3.3.2 較難排除病種的剔除：頸椎病發病率較高，處置差異小，但頸椎病表現多樣，各型之間以及與腦血管、神經系統疾病、骨關節疾病、耳源性疾病等其他疾病鑒別診斷困難，不易在入院時確診并確定手術方案，給進入路徑造成困難，因此將頸椎病剔除。股骨頭缺血性壞死的發病率較高，但總的住院時間變異達39.72%，具體到3個手術方式之間，行髖關節置換手術的住院時間變異系數低于股骨頭壞死減壓植骨術、股骨頭壞死髓芯減壓術，但也接近30%，高于股骨頸骨折行髖關節置換術的住院時間變異系數，因此不將股骨頭缺血壞死行髖關節置換術作為首選對象。

3.3.3 臨床路徑開發對象的確定：腰椎間盤突出癥的4種手術方式髓核切除并椎板開窗術、后路減壓植骨內固定術、后路椎板減壓髓核摘除內固定術、椎間盤切除并椎板切除術占到腰椎間盤突出癥手術的85.8%，變異系數較低，分別為23.92%、21.36%、25.22%、24.58%，適合開展臨床路徑。另外，重度膝關節炎行膝關節置換術的變異系數為22.97%，手術例數達397例，股骨頸骨折行髖關節置換術185例，變異系數為26.48%，屬于病例數較多、住院時間變異系數較小、診斷明確，處置差異小，技術較成熟，且醫療費用較高，被確定為首批臨床路徑試點病種。

另外，在手外科的疾病譜中，以手和上肢的多發傷為主，處理方式多樣。肘管、腕管綜合征是手外科常見的尺神經或正中神經各種原因被卡壓引起的臨床綜合征，手術治療方式簡單，效果顯著，技術成熟，因此可以作為手外科首選的臨床路徑開發對象。需注意的是，這兩個手術的變異系數較高，為37.41%和34.09%，但這兩個手術的住院時間較短，均值在8～9 d，所以住院日差1 d就會造成變異明顯增加。需要在實際工作中，針對診療各環節的銜接進行合理安排，減少變異。

綜上所述，醫院確定選擇腰椎間盤突出癥、膝骨關節炎行膝關節置換、股骨頸骨折髖關節置換、肘管綜合征、腕管綜合征作為臨床路徑的首選開發對象。

臨床路徑作為一種新的管理模式，仍處在不斷完善的階段，實施過程中，仍然需要遵循戴明環PDCA循環管理原理，結合本單位的實際，借鑒已有的成功經驗和失敗教訓，不斷改進路徑流程。尤其需注重臨床路徑實施過程中出現的變異，需要設立專門人員對變異進行分析綜合，確保臨床路徑的不斷優化。

1 魚敏.關鍵路徑法在美國醫院中的應用.國外醫學醫院管理分冊，1996,13:61-63.

2 齊德廣，秦銀河，李書章，等.臨床路徑在醫療質量管理中的應用.中國醫院管理，2002，22:11-12.

3 王冬，朱士俊，董軍，等. 臨床路徑開發對象的選擇.解放軍醫院管理雜志，2003，10:128-129.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.010

項目來源：河北省科學技術研究與發展支撐計劃項目(編號：09276132)

050051 石家莊市，河北醫科大學第三醫院

R 68

A

1002-7386(2014)08-1148-03

2013-11-06)