肺淋巴管平滑肌瘤病1例

李劍明 劉漢云 梁錦崧 張煥榮

肺淋巴管平滑肌瘤病(pulmonary lymphangioleiomyomatosis, PLAM)是一種少見疾病[1]，多以肺部多發結節為表現，可以發生在雙肺或者單肺，并以咳嗽、呼吸困難為首發癥狀，多發生于育齡婦女，男性罕見，常被誤診為肺部轉移性腫瘤[2]。PLAM癥狀多樣，臨床表現復雜，術前若無病理很難診斷，有時冰凍切片也不能確診。需待石蠟切片及免疫組化檢查后方能確定。雖然此病近年有些病理報告，但病因及發病機制不詳。現就我科診治1例男性患者報告如下。

患者，男，76歲，因“反復咳嗽、咳痰半年余”入院。入院前半年，無誘因出現反復咳嗽，咳白色黏痰，無胸悶、胸痛、氣促。曾在武警廣東省總隊醫院行全身PET-CT檢查：雙肺野可見彌漫性分布、大小不等結節狀稍高密度影，大者約1.3×0.9 cm，內密度尚均，可見程度不等異常放射性濃聚灶，SUV約1.5～3.9。曾考慮雙肺多發轉移瘤，不排除外肺癌伴肺內多發轉移可能性；左頸前及縱隔淋巴結腫大，考慮炎性淋巴結增生。入院查體：全身淺表淋巴結未及腫大，胸廓雙側對側，呼吸運動對稱，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音。相關輔助檢查提示，血常規、肝功、腎功等未見異常，血清腫瘤標記物CEA 3.2 ng/ml。5 d后行胸腔鏡檢查，左肺見多發大小不等結節，遂行腫物活檢。病理提示：肺組織肺泡囊性擴張，囊壁及腔內可見梭形細胞呈多灶狀增生，細胞異型性不明顯，核分裂像未找到。免疫組化：Vim(+)，SMA(+)，HHF35(+)，HMB45(+)，S100(-)，CD34(-)，CK(-)，TTF1(-)，NSE(-)，Syn(-)，CR(-)，Ki67(-)，病理診斷：肺淋巴管平滑肌瘤病，見圖1。患者拒絕行抗雌激素治療，隨訪半年，期間出現1次右側自發性液氣胸，予行胸腔閉式引流術后治愈出院。

圖1 肺組織肺泡囊性擴張，囊壁及腔內可見梭形細胞呈多灶狀增生，細胞異性性不明顯(HE×10)

圖2 晚期可以發現雙肺多發小結節，成網狀或囊狀，并伴有肺氣腫及肺間質化改變

討 論

PLAM是一種罕見的彌漫性肺部疾病，主要病理改變為肺間質、支氣管、血管和淋巴管周圍未成熟的平滑肌異常增生[3-4]。病理學是PLAM診斷的主要依據，其免疫組織化學染色表現為:增生的平滑肌細胞黑色素瘤相關抗原(HMB45)陽性，平滑肌抗原(smooth muscle antibody, SMA)陽性、部分平滑肌細胞孕激素受體(progesterone, PR)陽性、雌激素受體(estrogen receptor, ER)陽性。經常通過胸腔鏡下肺活檢，開胸肺腫物切除，支氣管鏡肺活檢等手段取得肺組織標本。臨床常見癥狀為活動后呼吸困難，反復發作的氣胸、咳嗽、胸痛、血痰、乳糜胸液等。大部分首發癥狀為自發氣胸或者反復氣胸。由于平滑肌增生分布于支氣管，血管，淋巴管周圍，終將造成氣道阻塞。而肺間質肌肉彌漫性增生也會導致肺泡氧氣交換能力下降，導致肺功能下降，和肺間質病變類似。胸部X線及CT顯示早期無明顯變化，晚期可以發現雙肺多發小結節，成網狀或囊狀，并伴有肺氣腫及肺間質化改變，見圖2。結節大小和疾病進展相關，在高分辨率CT(high resolution CT, HRCT)影像下顯示更加清楚。在臨床中，當遇到不明原因的咳嗽，胸痛，氣胸，雙肺多發小結節，應該考慮患PLAM的可能性，不能只認為是肺轉移癌，應采取活檢病理明確診斷。對于該病治療多采用抗雌激素療法，即采用孕激素治療，目前多以黃體酮治療延緩病程進展，尚無特效藥物治療。PLAM發現后緩慢進展，多死于呼吸衰竭，生存期不超過10年。國外有報道采用肺移植方法[5]，但也有移植后再發PLAM的報道。男性PLAM病例的報道實屬罕見，國內未見報道及治療經驗，本病例有待進一步隨訪及研究。

PLAM雖然罕見，但也具有較特征的發患者群、臨床表現、影像學表現及病理學改變；所以只要提高對PLAM的認識，可以較早做出診斷。

參 考 文 獻

1 Kelly J, Moss J. Lymphangiomyomatosis[J]. Am J Med Sci, 2001, 321(1): 17-25.

2 Aubry MC, Myers JL, Ryu JH, et al. Pulmonary lymphangioleiomyomatosis in a man[J]. Am J Res Crit Care Med, 2000, 162(2 Pt 1): 749-752.

3 李 羲, 張劭夫. 實用呼吸病學[M]. 北京: 化學工業出版社, 2010: 365-373.

4 周建華. 3例肺淋巴管平滑肌瘤病臨床分析[J]. 西南國防醫藥, 2005, 15(5): 576-577.

5 Kalassian KG, Doyle R, Kao P, et al. Lymphangioleiomyomatosis: new insights[J]. Am J Respir Crit Med, 1997, 155(4): 1183-1186.