肺原發(fā)惡性黑色素瘤1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

唐玫艷 薛 青 焦維克 李樹奇 鄧新宇

黑色素瘤又稱惡性黑色素瘤，以皮膚黑色素瘤多見，而原發(fā)于肺部者極其罕見。肺黑色素瘤在臨床上容易引起誤診，現(xiàn)結(jié)合我院近期收治的1例肺部黑色素瘤病例，并復(fù)習(xí)國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

患者，58歲，女性，以“反復(fù)咳嗽、咳痰3個(gè)月，加重1周。”為主訴入院。入院3個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，咳嗽呈陣發(fā)性，痰白色黏稠，量少，咳出順利，無痰中帶血絲，無畏冷、發(fā)熱，無胸悶、胸痛、咯血等不適，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，上述癥狀時(shí)有反復(fù)，未進(jìn)一步診治。1周前“受涼”后上述癥狀再發(fā)，咳嗽較前頻繁，痰液黃白色黏稠，量較前增多，無畏冷、發(fā)熱，無胸痛、咯血、氣喘，無下肢浮腫、尿少等，就診當(dāng)?shù)卦\所口服藥物治療，上述癥狀未見改善。為進(jìn)一步診治來我院就診，門診查胸片提示：左中下肺斑片影。門診擬“左肺門占位：肺癌？”收住我科。入院查體：T 37.1 ℃，P 86次/min，R 20次/min，BP 160/90 mmHg，SpO299%(FiO221%)，神志清楚，全身皮膚黏膜未見皮疹、出血點(diǎn)、色素痣和黑色素沉著。各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無紫紺。頸軟，氣管居中，左上肺呼吸音低，可聞及散在濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音。心界略左下擴(kuò)大，心率86次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音及心包摩擦音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，未觸及異常包塊，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，雙下肢無水腫，無杵狀指，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。入院后進(jìn)一步檢查：血常規(guī):白細(xì)胞5.37×109/L，中性粒細(xì)胞52.2%，血紅蛋白136 g/L，血小板210×109/L；生化全套未見異常；血沉47 mm/h，CRP 正常；腫瘤標(biāo)志物全套均正常。痰涂片未檢出病原菌、真菌，痰結(jié)核菌涂片未檢出抗酸桿菌，痰液結(jié)核分支桿菌DNA陰性，非結(jié)核分支桿菌DNA陰性。痰培養(yǎng)：正常菌群生長。常規(guī)心電圖正常；肺部CT平掃：左肺門影增大伴左肺上葉舌段支氣管局部變窄，左肺上葉舌段阻塞性改變，建議增強(qiáng)掃描進(jìn)一步檢查。縱隔內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，見圖1。支氣管鏡檢查：氣管中段外壓改變，左上肺舌段管腔狹窄，見大量分泌物，黏膜粗糙，呈土黃色，侵及左主支氣管下段及部分上葉固有支，見圖2。病理檢查：纖支鏡刷檢物脫落細(xì)胞學(xué)檢查：涂片見纖毛柱狀上皮細(xì)胞及少許炎癥細(xì)胞，其中見少許輕度核異質(zhì)細(xì)胞。纖支鏡肺組織病理檢查：(左肺上葉舌段活檢組織)惡性黑色素瘤可能；免疫組化結(jié)果示：S-100(+)HMB-45(++)Ki-67 85%陽性，見圖3。診療經(jīng)過：患者拒絕手術(shù)及進(jìn)一步放、化療治療。入院后完善上述檢查檢驗(yàn)，給予化痰、干擾素、白介素等調(diào)節(jié)免疫等治療，癥狀減輕后出院，約7個(gè)月后腦轉(zhuǎn)移死亡。

檢索萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普期刊網(wǎng)國內(nèi)所有病理明確診斷肺原發(fā)惡性黑色素瘤36例(1993年至2013年)，對其中資料較完整的22例進(jìn)行分析。22例患者中，男性13例，女性9例，年齡最小22歲，最大72歲，中位年齡53歲。發(fā)病至確診時(shí)間最短10 d，最長3個(gè)月，中位時(shí)間37 d。呼吸道癥狀按頻次依次為咳嗽，咳痰，胸痛，咯血，氣促。2例分別為肺外癥狀和無癥狀。病變部位左上葉4例，左下葉2例，右上葉4例，右中葉7例，右下葉5例。氣管鏡下見到異常的11例，以新生物，管腔狹窄，色素沉著為主。確診至死亡時(shí)間最短22 d，最長2年，中位時(shí)間209 d，見表1[1-17]。

圖1 肺部CT平掃

圖2 支氣管鏡檢查

圖3 病理檢查(HE×200)

討 論

惡性黑色素瘤(簡稱惡黑)是一種能產(chǎn)生黑色素的高度惡性腫瘤。臨床相關(guān)資料結(jié)果顯示，惡性黑色素瘤好發(fā)年齡為35～60 歲，可發(fā)生在人體的任何部位，如四肢、頭面部、淋巴結(jié)、會陰等色素沉著較多的部位，其中最常見于皮膚，約占全身惡性腫瘤的3%。皮膚外惡黑罕見，最多部位為眼球，此外可見于口腔黏膜、鼻腔、消化道、呼吸道、生殖系統(tǒng)的黏膜等，而原發(fā)于肺內(nèi)者罕見[18-19]，國內(nèi)近20年來僅報(bào)道36例，以中年為主，男性略多于女性，其惡性程度高，肺惡性黑色素瘤發(fā)生的部位和大體觀，與其他類型肺癌相同，影像學(xué)檢查易誤診為癌。

研究表明某些黑色素瘤的發(fā)生與位于9P的抑癌基因P16(又稱CDKN2A)的缺失相關(guān)。部分由惡性雀斑樣痣、先天性痣、細(xì)胞痣等演變而來。此外，外傷、病毒感染、機(jī)體免疫功能低下等也可能與本病的發(fā)生和發(fā)展相關(guān)。但肺原發(fā)惡性黑色素瘤的病因還不明確，有學(xué)者推測可能與胚胎發(fā)育過程中遷移而來的良性黑色素細(xì)胞或黏膜下支氣管腺的黑色素細(xì)胞化生有關(guān)，或者起源于下呼吸道中多能干細(xì)胞向黑色素細(xì)胞分化而來[20]。

表1 22例患者病例資料

本病診斷除了病灶需原發(fā)于肺部之外，必需靠病理診斷，所有文獻(xiàn)報(bào)告的病例均附有病理診斷。其細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)按形態(tài)可分為上皮細(xì)胞型、肉瘤細(xì)胞型和棱形細(xì)胞型三種，以前二種常見。本病的免疫組化染色常見S-100及HMB45陽性，為惡性黑色素瘤的特點(diǎn)，特別是HMB45是惡性黑色素瘤較為特異的抗原，有助于本病的確診[21-22]。

本病的臨床表現(xiàn)(癥狀、體征)和影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，有些中央型病例在氣管鏡下可見到色素沉著樣病變，但不一定會見到黑色樣組織病變。本例患者在鏡下表現(xiàn)為土黃色病變并有大量同顏色分泌物，曾懷疑特殊病原體感染。近年來較多應(yīng)用Wilson等[23]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①孤立的肺腫瘤；②病理證實(shí)為惡性黑色素瘤；③無皮膚、黏膜或眼部手術(shù)或電灼史；④中央型肺損害；⑤診斷時(shí)未見其他任何部位的腫瘤。本病例根據(jù)臨床表現(xiàn)、肺部影像學(xué)及組織病理特點(diǎn)可以確診，也符合上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本病需與肺癌、肺結(jié)核、肺門淋巴結(jié)腫大等鑒別。

目前認(rèn)為其治療與非小細(xì)胞肺癌相同，應(yīng)采取包括手術(shù)及放、化療在內(nèi)的綜合治療。治療手段以手術(shù)切除腫瘤，包括所在的肺葉或全肺為主，并清掃周圍區(qū)域淋巴結(jié)。因放療對原發(fā)灶療效不理想，故一般不采用。惡性黑色素瘤對化療不甚敏感，但聯(lián)合用藥可提高其治療有效率，減少毒性反應(yīng)。國外有對惡性黑色素瘤進(jìn)行免疫治療和生物靶向治療方面的研究，但療效仍不確切。

本病預(yù)后極差，在短期內(nèi)病情可迅速惡化，確診后自然病程多不超過1年，手術(shù)切除的病例也大多在2年內(nèi)死于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移(極易發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)或肝、腦、胸膜等處轉(zhuǎn)移)，可見其惡性程度高。因本病少見，目前還缺乏有關(guān)其治療和預(yù)后有價(jià)值的大樣本的臨床研究。

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