結節病合并肺隱球菌病1例

陳照俊

臨床資料

患者，女，47歲，因間斷咳嗽1個月余就診。既往有抑郁癥病史。入院查體：全身淺表淋巴結未捫及腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。血常規檢查提示正常。胸部CT提示：雙側肺門及縱隔 淋巴結腫大，最大直徑約1 cm×2 cm，見圖1。纖支鏡檢查未見異常。連續三次痰查抗酸桿菌陰性，血結核抗體陰性，結核T-SPOT陰性。血沉正常，腫瘤標志物全套提示均正常。遂行全身PET-CT檢查，見圖2，提示診斷為胸內結節病。予以口服強的松片20 mg/d進行治療，1個月后復診胸部CT，見圖3，提示雙側肺門及縱隔淋巴結較前稍有縮小。分析療效不滿意的原因可能與激素劑量不足有關，遂加大強的松片劑量為40 mg/d，1個月余后再次復查胸部CT，見圖4，提示雙側肺門及縱隔淋巴結較前明顯縮小，病情明顯好轉，門診繼續治療。

2013年5月，患者咳嗽、咳痰反復并加重，血常規提示中性粒細胞百分比78%，予以抗炎治療3 d后咳嗽癥狀無明顯緩解，且患者逐漸出現痰中帶血。復查全身PET-CT，見圖5，提示：縱隔、肺門淋巴結明顯縮小，但左下肺出現2 cm×3 cm大小片塊影。經皮肺穿刺活檢術病理診斷提示：隱球菌感染。治療上予以伊曲康唑膠囊 200 mg口服2次/d。

圖1 胸部CT

圖2 PET/CT

圖3 胸部CT

圖4 胸部CT

圖5 PET/CT

討 論

結節病至今發病原因未明，該病為全身性疾病，主要侵犯淋巴結、肺、肝、脾、腎、皮膚、眼等多個臟器，臨床上以胸內結節病最為常見[1]。多數患者訴咳嗽、咯少許黏痰，偶有咯血、胸痛等，也可無癥狀，常在X線檢查時發現[2-3]。該病多見于青年及中年，女性稍多于男性。后期可并發肺纖維化，引起支擴、咯血及合并真菌感染。約2/3的患者病情可自行緩解，10%～30%的患者發展為慢性結節病，另有4.7%的患者可發展為肺纖維化。其治療主要為糖皮質激素，也可合用免疫抑制劑。70%左右的患者停藥后都會出現復發，小劑量較長時間的維持治療可能有助于預防復發，但療程長短需根據個體病情而定。保持隨訪是早期發現復發跡象的關鍵。隱球菌病是由新型隱球菌感染所致的深部真菌病，易于侵犯中樞神經系統及肺部；可發生于免疫機制健全的人 ，也易于發生于免疫機制受損的人，臨床可有低熱、咳嗽、胸痛或痰血等表現[4]。治療上可選用氟康唑、伊曲康唑、氟胞嘧啶、兩性霉素B及其脂質體等，預后良好。

本例為胸內結節病合并隱球菌感染案例，見圖6。胸內結節病在我國發病率低，臨床表現缺乏特異性，易誤診、漏診。該病例有以下特點：①患者癥狀不明顯，本例主要表現為咳嗽，缺少典型淺表淋巴結腫大、發熱及肺纖維化后呼吸困難等臨床癥狀；②CT影像學需謹慎鑒別的疾病較多，如單純肺門及縱隔淋巴結腫大，需考慮結核、腫瘤等常見疾病。我院尚未開展縱隔淋巴結活檢技術，且患者也不愿意進行有創性檢查，故增加診斷難度；③PET-CT檢查對腫瘤的診斷特異性較高，其對胸內結節病診斷有一定價值。在代謝分布方面，胸內結節病常累計肺門、縱隔、肺組織，常呈對稱性分布，臨床與影像學病情程度明顯不匹配，表現為病灶分布較廣，而臨床癥狀較輕。

注：肉芽腫性炎，查見隱球菌。免疫組化：PAS(+)、PAMS(+)、CD68(+)、CK(+)

胸內結節病的治療方案以激素為主，長期激素治療對患者免疫機制有一定影響，且增加了真菌感染的機會，應在積極激素治療結節病同時，采取有效措施防治并發真菌感染。此外保持積極隨訪也是防治并發癥關鍵。

參 考 文 獻

1 潘紀成, 陳起航. 胸部結節病的CT診斷[J]. 中華放射學雜志, 1993, 27(11): 761-765.

2 金琳羚, 孔 輝, 俞 龍, 等. 18F-FDG PET/CT掃描對肺結節病診斷價值探討[J]. 臨床肺科雜志, 2013, 18(4): 679-681.

3 郭蘭芳, 楊吉剛, 李春林. 結節病18F-FDG符合線路顯像胸部淋巴結的特征表現[J]. 臨床和實驗醫學雜志, 2013, 12(03): 169-170.

4 王葆青, 張含之, 范壁君, 等. 中國大陸地區肺隱球菌病臨床表現的Meta 分析[J]. 中國臨床醫學, 2013, 20(03): 351-354.