不同手術方式治療頸動脈粥樣硬化的效果觀察

王立園等

[摘要] 目的 比較頸動脈內膜剝脫術與頸動脈支架置入術治療頸動脈粥樣硬化的效果。 方法 將96例頸動脈粥樣硬化患者根據治療方法不同分為CEA組和CAS組，各48例，比較兩組效果并隨訪6個月后觀察并發癥。 結果術后兩組均經彩色超聲、MRA檢查證實頸內動脈血流通暢；CEA組35例（92.11%），術后未再出現TIA，與CAS組（89.74%）比較差異無統計學意義（χ2=0.130，P=0.719）；術后4周兩組并發癥比較，差異無統計學意義（χ2=0.048，P=0.827）；CEA組術后6個月頸動脈再次狹窄與再發TIA均低于CAS組，差異有統計學意義（χ2=10.889，P=0.001）。結論 采用CEA與CAS治療頸動脈粥樣硬化各有利弊，應根據具體情況選擇手術方式。

[關鍵詞] 頸動脈粥樣硬化；頸動脈內膜剝脫術；頸動脈支架置入術；腦缺血

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）22-0130-03

[Abstract] Objective To compare carotid endarterectomy and carotid artery stenting in patients with carotid atherosclerosis effect. Methods A total of 96 patients with carotid atherosclerosis patients under treatment were divided into CEA group and CAS group according to the different treatment methods. 48 cases in each group. The incidence of complications in the two groups were compared and the effect of treatment of carotid atherosclerosis follow-up after 6 months. Results After operation in the two groups were tested by color Doppler ultrasound， MRA examination confirmed the internal carotid artery blood flow. 35 patients of CEA group without TIA attack and performance （92.11%）， there was no significant difference compared with the CAS group（89.74%）（χ2=0.130，P=0.719）.Postoperative complications in two groups after 4 weeks had no statistical significance（χ2=0.048，P=0.827）. Carotid artery stenosis and recurrence of TIA in CEA group after 6 months were significantly lower than that in CAS group， the difference was statistically significant（χ2=10.889，P=0.001）. Conclusion The treatment of carotid atherosclerosis in CEA and CAS each have advantages and disadvantages， clinicians should be careful to choose the operation mode according to the specific circumstances of patients.

[Key words] Carotid atherosclerosis； Carotid endarterectomy； Carotid artery stenting； Cerebral ischemia

頸動脈粥樣硬化狹窄是發生缺血性腦卒中重要的原因之一[1]。短暫腦缺血（transient ischemic attack，TIA）的典型表現是該病的臨床表現，比如視物不清、眩暈、一過性知覺喪失、失語或單側肢體偏癱[2]。目前，臨床多采用頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）與頸動脈支架置入術（carotid artery stenting，CAS）進行治療。本文對我院2007年1月～2013年1月收治的96例行CEA與CAS治療的頸動脈粥樣硬化患者的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2007年1月～2013年1月收治的96例頸動脈粥樣硬化患者的臨床資料，根據治療方法不同分為CEA組和CAS組，每組48例。兩組在性別、年齡、病程及并發癥方面比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2影像學檢查

患者經頸部彩超或MRA、CTA診斷為頸動脈狹窄后，行主動脈弓加全腦血管造影檢查，確診為頸動脈粥樣硬化并狹窄。96例患者共116處狹窄，CEA組60處，CAS組56處。

1.3治療方法

1.3.1 CEA組 所有患者均采用全身麻醉，仰臥位，頭頸部輕度后仰過伸并轉向對側30°左右。術中經顱多普勒超聲（TCD）持續監測，切口選擇在胸鎖乳突肌前緣，頸動脈鞘暴露后，將頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈游離暴露，用無創血管鉗鉗夾阻斷頸外動脈、頸內動脈和頸總動脈。根據TCD監測顯示的大腦中動脈血流的變化情況，若下降幅度超過50%，則采用轉流。將頸總動脈及頸內動脈血管壁縱行切開，用神經剝離子將頸動脈內膜及斑塊剝除掉，將附壁的斑塊組織仔細清除干凈直至血管壁光滑；將遠端內膜修剪整齊，如有翹起現象，則釘合1針，將血管壁連續縫合。將鉗夾住頸外動脈、頸總動脈及頸內動脈的阻斷夾依次開放，若開放后TCD監測顯示大腦中動脈血流增加超過150%，則將部分阻斷，然后逐漸開放以免過度灌注。將切口依次縫合。endprint

1.3.2 CAS組 患者采用全麻，應用遠端保護裝置置于頸內動脈走向較直、無病變、近端距病變遠端3～4 cm的位置。為方便支架的放置，首先采用直徑4.0～5.0 mm的冠狀動脈球囊對病變進行預擴張。根據造影顯示，用直徑比治療血管（常為頸總動脈）最大的直徑1～2 mm、且支架的長度應能完全覆蓋病變區域的標準支架進行手術治療。術中患者持續肝素化。術后3個月內服用氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林腸溶片300 mg/d，后單純應用氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林腸溶片100 mg/d，終身服用。

2結果

2.1近期療效

兩組均順利完成手術，無死亡病例；CEA組術前有癥狀的38例患者中35例在術后未再出現TIA發作表現（92.11%），CAS組術前有癥狀的39例患者中35例術后未再出現TIA發作表現（89.74%），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.130，P=0.719）；所有患者復查彩色多普勒超聲顯示頸總動脈和頸內動脈血流量明顯增加，腦血流明顯改善。

2.2兩組并發癥比較

見表2。術后4周兩組并發癥比較，差異無統計學意義（χ2=0.048，P=0.827）。

2.3術后隨訪

見表3。CEA組術后6個月頸動脈再次狹窄與再發TIA均明顯低于CAS組，差異有統計學意義（χ2=10.889，P=0.001）。

3討論

腦血管病有相當一部分是由頸動脈硬化造成的，約30%的缺血性腦卒中是由顱外段頸動脈狹窄所引起的，有典型癥狀的頸動脈狹窄患者在2年內發生腦梗死的比例約26%[2]。頸動脈硬化斑塊造成動脈管腔的狹窄，導致腦組織血流量減少，或者斑塊破裂后脫落可以引起動脈阻塞[3]。目前，公認的預防和治療腦梗死的方法是CEA與CAS[4]。但CEA與CAS的手術適應證及療效仍是臨床上爭論的熱點[5]。

目前，國內外的研究尚不能完全證實CEA的近期療效優于CAS。Mazighi等認為[6]，盡管圍手術期卒中率CAS與CEA相仿，但由于CEA局部神經損傷和心肌梗死發生率較高，也可以導致高灌注綜合征的發生[7]。而CAS由于損傷小，操作相對比較簡單，使人們更加傾向于選擇CAS[8]。但更多的研究者更加樂于選擇CEA，比如McPhee等[9]，研究總結了2003～2004年美國的259 080例頸動脈重建資料，無癥狀患者采用CAS治療后的住院期間卒中率為1.8%，是CEA治療后的（0.86%）2倍；有癥狀患者CAS治療后的卒中率為4.2%，是CEA治療后的（1.1%）4倍，病死率更是高達CEA后的7倍，結果提示CEA明顯優于CAS。本次研究結果顯示，兩組均順利完成手術，無死亡病例；CEA組術前有癥狀的38例患者中35例在術后未再出現TIA發作表現（92.11%），CAS組術前有癥狀的39例患者中35例術后術后未再出現TIA發作表現（89.74%），兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）；所有患者復查彩色多普勒超聲顯示頸總動脈和頸內動脈血流量明顯增加，腦血流明顯改善。術后4周兩組并發癥比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示兩種手術方法治療頸動脈狹窄的近期療效相當。

而在中遠期療效方面，SPACE[10]對患者進行了2年的隨訪，結果發現CEA與CAS兩組死亡率及同側腦卒中的發生率無明顯差別；但是，CAS組再狹窄發生率為10.7%，明顯高于CEA組的4.6%，且多數再狹窄一般發生在術后6個月內，與本次的研究結果所顯示的CEA組術后6個月頸動脈再次狹窄與再發TIA均明顯低于CAS組結果相一致。早期的再狹窄發生的原因可能是由于支架置入后，內膜增生所致，而并非是動脈粥樣硬化病情的進展。莫大鵬等[11]對32例CEA和26例CAS進行了對比分析，結果提示CAS在治療高危頸動脈粥樣硬化性狹窄時，與CEA的安全性和有效性是相同的。

總之，CEA與CAS均能有效預防腦梗死，但臨床兩種手術方法的確切療效和適應證尚未十分明了。因此，醫師要根據患者的具體情況以及影像學檢查綜合判斷，及時選擇適合患者情況的手術進行治療，并注重圍手術期及術后恢復。

[參考文獻]

[1] 顧宇翔，雷宇，倪偉. 頸動脈顱外段狹窄或閉塞的外科治療[J]. 現代實用醫學，2012，24（10）：1087-1090.

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[5] 張歡，張福先，梁剛柱，等. 頸動脈顱外段狹窄外科干預的選擇：手術還是支架[J]. 中華外科雜志，2009，47（23）：1761-1763.

[6] Mazighi M，Abou-Chebl A. Stenting and prevention of ischemic stroke[J]. Curr Drug Tar gets，2007，8（7）：867-873.

[7] 徐敬軒，欒新平，木依提·阿不力米提，等. 頸動脈粥樣硬化斑塊剝脫術后高灌注綜合征發生機制及防治[J]. 新疆醫科大學學報，2011，34（3）：302-304.

[8] 張青. 頸動脈狹窄支架置入患者發生低血壓的危險因素分析及護理對策[J]. 國際護理學雜志，2012，31（2）：373-374.

[9] McPhee JT，Hill JS，Ciocca RG，et al. Carotid endartereetomywas performed with low er stroke and death rates than carotid artery stenting in the United States in 2003 and 2004 [J]. J Vasc Surg，2007，46（6）：1112-1118.

[10] SPACE Collaborative Group，Ringleb PA，Allenberg J，et al. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients：A randomised non-inferiority trial[J]. Lancet，2006，368（9543）：1238.

[11] 莫大鵬，張家涌，張揚，等. 高危頸動脈狹窄患者內膜剝脫術和支架術的對比分析[J]. 中國微創外科雜志，2009，9（3）：269-272.

（收稿日期：2014-02-20）endprint

1.3.2 CAS組 患者采用全麻，應用遠端保護裝置置于頸內動脈走向較直、無病變、近端距病變遠端3～4 cm的位置。為方便支架的放置，首先采用直徑4.0～5.0 mm的冠狀動脈球囊對病變進行預擴張。根據造影顯示，用直徑比治療血管（常為頸總動脈）最大的直徑1～2 mm、且支架的長度應能完全覆蓋病變區域的標準支架進行手術治療。術中患者持續肝素化。術后3個月內服用氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林腸溶片300 mg/d，后單純應用氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林腸溶片100 mg/d，終身服用。

2結果

2.1近期療效

兩組均順利完成手術，無死亡病例；CEA組術前有癥狀的38例患者中35例在術后未再出現TIA發作表現（92.11%），CAS組術前有癥狀的39例患者中35例術后未再出現TIA發作表現（89.74%），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.130，P=0.719）；所有患者復查彩色多普勒超聲顯示頸總動脈和頸內動脈血流量明顯增加，腦血流明顯改善。

2.2兩組并發癥比較

見表2。術后4周兩組并發癥比較，差異無統計學意義（χ2=0.048，P=0.827）。

2.3術后隨訪

見表3。CEA組術后6個月頸動脈再次狹窄與再發TIA均明顯低于CAS組，差異有統計學意義（χ2=10.889，P=0.001）。

3討論

腦血管病有相當一部分是由頸動脈硬化造成的，約30%的缺血性腦卒中是由顱外段頸動脈狹窄所引起的，有典型癥狀的頸動脈狹窄患者在2年內發生腦梗死的比例約26%[2]。頸動脈硬化斑塊造成動脈管腔的狹窄，導致腦組織血流量減少，或者斑塊破裂后脫落可以引起動脈阻塞[3]。目前，公認的預防和治療腦梗死的方法是CEA與CAS[4]。但CEA與CAS的手術適應證及療效仍是臨床上爭論的熱點[5]。

目前，國內外的研究尚不能完全證實CEA的近期療效優于CAS。Mazighi等認為[6]，盡管圍手術期卒中率CAS與CEA相仿，但由于CEA局部神經損傷和心肌梗死發生率較高，也可以導致高灌注綜合征的發生[7]。而CAS由于損傷小，操作相對比較簡單，使人們更加傾向于選擇CAS[8]。但更多的研究者更加樂于選擇CEA，比如McPhee等[9]，研究總結了2003～2004年美國的259 080例頸動脈重建資料，無癥狀患者采用CAS治療后的住院期間卒中率為1.8%，是CEA治療后的（0.86%）2倍；有癥狀患者CAS治療后的卒中率為4.2%，是CEA治療后的（1.1%）4倍，病死率更是高達CEA后的7倍，結果提示CEA明顯優于CAS。本次研究結果顯示，兩組均順利完成手術，無死亡病例；CEA組術前有癥狀的38例患者中35例在術后未再出現TIA發作表現（92.11%），CAS組術前有癥狀的39例患者中35例術后術后未再出現TIA發作表現（89.74%），兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）；所有患者復查彩色多普勒超聲顯示頸總動脈和頸內動脈血流量明顯增加，腦血流明顯改善。術后4周兩組并發癥比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示兩種手術方法治療頸動脈狹窄的近期療效相當。

而在中遠期療效方面，SPACE[10]對患者進行了2年的隨訪，結果發現CEA與CAS兩組死亡率及同側腦卒中的發生率無明顯差別；但是，CAS組再狹窄發生率為10.7%，明顯高于CEA組的4.6%，且多數再狹窄一般發生在術后6個月內，與本次的研究結果所顯示的CEA組術后6個月頸動脈再次狹窄與再發TIA均明顯低于CAS組結果相一致。早期的再狹窄發生的原因可能是由于支架置入后，內膜增生所致，而并非是動脈粥樣硬化病情的進展。莫大鵬等[11]對32例CEA和26例CAS進行了對比分析，結果提示CAS在治療高危頸動脈粥樣硬化性狹窄時，與CEA的安全性和有效性是相同的。

總之，CEA與CAS均能有效預防腦梗死，但臨床兩種手術方法的確切療效和適應證尚未十分明了。因此，醫師要根據患者的具體情況以及影像學檢查綜合判斷，及時選擇適合患者情況的手術進行治療，并注重圍手術期及術后恢復。

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[8] 張青. 頸動脈狹窄支架置入患者發生低血壓的危險因素分析及護理對策[J]. 國際護理學雜志，2012，31（2）：373-374.

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[10] SPACE Collaborative Group，Ringleb PA，Allenberg J，et al. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients：A randomised non-inferiority trial[J]. Lancet，2006，368（9543）：1238.

[11] 莫大鵬，張家涌，張揚，等. 高危頸動脈狹窄患者內膜剝脫術和支架術的對比分析[J]. 中國微創外科雜志，2009，9（3）：269-272.

（收稿日期：2014-02-20）endprint

1.3.2 CAS組 患者采用全麻，應用遠端保護裝置置于頸內動脈走向較直、無病變、近端距病變遠端3～4 cm的位置。為方便支架的放置，首先采用直徑4.0～5.0 mm的冠狀動脈球囊對病變進行預擴張。根據造影顯示，用直徑比治療血管（常為頸總動脈）最大的直徑1～2 mm、且支架的長度應能完全覆蓋病變區域的標準支架進行手術治療。術中患者持續肝素化。術后3個月內服用氯吡格雷75 mg/d和阿司匹林腸溶片300 mg/d，后單純應用氯吡格雷75 mg/d或阿司匹林腸溶片100 mg/d，終身服用。

2結果

2.1近期療效

兩組均順利完成手術，無死亡病例；CEA組術前有癥狀的38例患者中35例在術后未再出現TIA發作表現（92.11%），CAS組術前有癥狀的39例患者中35例術后未再出現TIA發作表現（89.74%），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.130，P=0.719）；所有患者復查彩色多普勒超聲顯示頸總動脈和頸內動脈血流量明顯增加，腦血流明顯改善。

2.2兩組并發癥比較

見表2。術后4周兩組并發癥比較，差異無統計學意義（χ2=0.048，P=0.827）。

2.3術后隨訪

見表3。CEA組術后6個月頸動脈再次狹窄與再發TIA均明顯低于CAS組，差異有統計學意義（χ2=10.889，P=0.001）。

3討論

腦血管病有相當一部分是由頸動脈硬化造成的，約30%的缺血性腦卒中是由顱外段頸動脈狹窄所引起的，有典型癥狀的頸動脈狹窄患者在2年內發生腦梗死的比例約26%[2]。頸動脈硬化斑塊造成動脈管腔的狹窄，導致腦組織血流量減少，或者斑塊破裂后脫落可以引起動脈阻塞[3]。目前，公認的預防和治療腦梗死的方法是CEA與CAS[4]。但CEA與CAS的手術適應證及療效仍是臨床上爭論的熱點[5]。

目前，國內外的研究尚不能完全證實CEA的近期療效優于CAS。Mazighi等認為[6]，盡管圍手術期卒中率CAS與CEA相仿，但由于CEA局部神經損傷和心肌梗死發生率較高，也可以導致高灌注綜合征的發生[7]。而CAS由于損傷小，操作相對比較簡單，使人們更加傾向于選擇CAS[8]。但更多的研究者更加樂于選擇CEA，比如McPhee等[9]，研究總結了2003～2004年美國的259 080例頸動脈重建資料，無癥狀患者采用CAS治療后的住院期間卒中率為1.8%，是CEA治療后的（0.86%）2倍；有癥狀患者CAS治療后的卒中率為4.2%，是CEA治療后的（1.1%）4倍，病死率更是高達CEA后的7倍，結果提示CEA明顯優于CAS。本次研究結果顯示，兩組均順利完成手術，無死亡病例；CEA組術前有癥狀的38例患者中35例在術后未再出現TIA發作表現（92.11%），CAS組術前有癥狀的39例患者中35例術后術后未再出現TIA發作表現（89.74%），兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）；所有患者復查彩色多普勒超聲顯示頸總動脈和頸內動脈血流量明顯增加，腦血流明顯改善。術后4周兩組并發癥比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示兩種手術方法治療頸動脈狹窄的近期療效相當。

而在中遠期療效方面，SPACE[10]對患者進行了2年的隨訪，結果發現CEA與CAS兩組死亡率及同側腦卒中的發生率無明顯差別；但是，CAS組再狹窄發生率為10.7%，明顯高于CEA組的4.6%，且多數再狹窄一般發生在術后6個月內，與本次的研究結果所顯示的CEA組術后6個月頸動脈再次狹窄與再發TIA均明顯低于CAS組結果相一致。早期的再狹窄發生的原因可能是由于支架置入后，內膜增生所致，而并非是動脈粥樣硬化病情的進展。莫大鵬等[11]對32例CEA和26例CAS進行了對比分析，結果提示CAS在治療高危頸動脈粥樣硬化性狹窄時，與CEA的安全性和有效性是相同的。

總之，CEA與CAS均能有效預防腦梗死，但臨床兩種手術方法的確切療效和適應證尚未十分明了。因此，醫師要根據患者的具體情況以及影像學檢查綜合判斷，及時選擇適合患者情況的手術進行治療，并注重圍手術期及術后恢復。

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[4] 周定標，許百男. 頸動脈重建預防腦卒中：內膜切除與支架置入[J]. 臨床神經外科雜志，2010，7（1）：1-2.

[5] 張歡，張福先，梁剛柱，等. 頸動脈顱外段狹窄外科干預的選擇：手術還是支架[J]. 中華外科雜志，2009，47（23）：1761-1763.

[6] Mazighi M，Abou-Chebl A. Stenting and prevention of ischemic stroke[J]. Curr Drug Tar gets，2007，8（7）：867-873.

[7] 徐敬軒，欒新平，木依提·阿不力米提，等. 頸動脈粥樣硬化斑塊剝脫術后高灌注綜合征發生機制及防治[J]. 新疆醫科大學學報，2011，34（3）：302-304.

[8] 張青. 頸動脈狹窄支架置入患者發生低血壓的危險因素分析及護理對策[J]. 國際護理學雜志，2012，31（2）：373-374.

[9] McPhee JT，Hill JS，Ciocca RG，et al. Carotid endartereetomywas performed with low er stroke and death rates than carotid artery stenting in the United States in 2003 and 2004 [J]. J Vasc Surg，2007，46（6）：1112-1118.

[10] SPACE Collaborative Group，Ringleb PA，Allenberg J，et al. 30 day results from the SPACE trial of stent-protected angioplasty versus carotid endarterectomy in symptomatic patients：A randomised non-inferiority trial[J]. Lancet，2006，368（9543）：1238.

[11] 莫大鵬，張家涌，張揚，等. 高危頸動脈狹窄患者內膜剝脫術和支架術的對比分析[J]. 中國微創外科雜志，2009，9（3）：269-272.

（收稿日期：2014-02-20）endprint