150例老年社區獲得性肺炎的臨床及 影像學分析

汪春暉+章錦秀+周全

【摘要】?目的?探討老年社區獲得性肺炎(CAP)的臨床及影像學特點與治療轉歸。方法?150例老年人社區獲得性肺炎住院患者的臨床及影像學資料, 對其進行回顧性分析。結果?150例中合并有心、腦血管及慢性阻塞性肺疾病(COPD)等基礎疾病者 114例 (76.0% ), 具有發熱及白細胞升高分別為53例(35.3% )及39例(26.0% )；有呼吸道癥狀者125例 (83.3%)。 影像學檢查胸片檢查132例, 漏診34例(25.8%)；CT檢查89例, 100%陽性發現；107例(71.3%)表現為沿支氣管分布小斑片狀模糊陰影呈小葉性肺炎改變；98例(65.3%)為兩側肺炎。治療病程平均37.4 d, 5例因并發癥死亡。結論?老年社區獲得性肺炎患者較多合并有基礎疾病；臨床表現不典型, 病情較重；影像學檢查胸部平片有漏診存在, CT是重要的補充檢查, 多為小葉性肺炎, 兩肺發病多見；該病治療療程較長, 部分病例預后不良, 應該引起重視。

【關鍵詞】?社區獲得性肺炎；老年人；基礎疾病；影像學

Clinical and imaging analysis of 150 cases of elderly community acquired pneumoniaWANG Chun-hui, ZHANG Jin-xiu, ZHOU Quan. Dongguan Shipai Peoples Hospital, Dongguan 523330, China

【Abstract】?Objective?To explore the clinical and imaging data of elderly community-acquired pneumonia(CAP). Methods?Selected 150 cases of elderly patients with community acquired pneumonia, and retrospectively analyzed their clinical and imaging data. Results?Out of all 150 cases, 114 cases(76.0%) accompanied by basic diseases, including cerebrovascular diseases, cardiovascular diseases and chronic obstructive pulmonary disease; 53 cases(35.3%) with fever; 39 cases(26.0%) with elevated white blood cells; 125 cases(83.3%) with respiratory symptoms; 34 cases(25.8%) with chest X-ray radiography out of 132 cases had no finding, nevertheless, all 89 cases (100%) with CT scan had positive finding. 107 cases (71.3%) out of all 150 cases with lobular pneumonia, the radiological feature is more areas of consolidation with small ill-defined shadow distributing along the bronchi; 98 cases(65.3%) with bilateral pneumonia. The average duration of the disease were 37.4 days, 5 cases of death due to complications. Conclusion?Theelderly community acquired pneumonia has atypical clinical features, accompanied mostly by many basis diseases. It is easy to be miss diagnosed with only a chest X-ray examination, while CT is very good for evaluating this disease. Most of the elderly community acquired pneumonia is lobular pneumonia and bilateral pneumonia. The average duration of the disease is long with poor prognosis, it should be taken seriously.

【Key words】?Community acquired pneumonia; Elderly; Basis of the disease; Imaging社區獲得性肺炎 (community acquired pneumonia, CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺部炎癥, 包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎［1］。CAP患者以小兒及老年人較多, 尤其是老年人。隨著老齡化人口越來越多, 老年人呼吸道防御能力下降及機體免疫力衰退, 并且老年患者經常合并多種基礎病變, 肺部感染發生的幾率很高。由于醫療設備和醫療水平的差距, 近年來抗生素在臨床上濫用的情況越來越普遍, 在基層醫院更為突出。老年性CAP患者的臨床表現越來越不典型, 常常造成漏診及誤診, 這給患者本人、家庭及社會帶來嚴重的不良后果及經濟負擔。近年來老年CAP的發病率呈上升趨勢。本文回顧性分析2010年1月~2013年12月期間本院收治的老年人 CAP患者的臨床及影像學資料, 總結老年 CAP患者的臨床及影像學特點, 旨在提高對老年 CAP的認識及臨床診治水平。

1資料與方法

1. 1 一般資料納入本組研究的150例患者為本院自2010年1月~2013年12月期間的住院CAP患者, 年齡65~93歲, 平均年齡71.3歲。其中, 男73例, 女77例。所有疾病均按《社區獲得性肺炎診斷治療指南 》標準 ［1］進行診斷。對于合并有機體免疫力低下的相關疾病、接受免疫抑制劑處理的患者及合并有浸潤性肺結核、腫瘤者不納入本組研究；所有患者的影像學資料齊全。

1. 2 影像學方法本組150例患者均行胸部影像學檢查, 其中首次就診行胸片檢查132例；胸片檢查采用的是東芝UNV-563 DR攝片機, 攝片條件為110~120 kV, 4~7 mAS；首次就診行胸部CT檢查89例, 胸部CT檢查采用的是東芝16排螺旋CT掃描機。

2 結果

2. 1 合并基礎疾病情況150例老年社區獲得性肺炎患者合并基礎病變情況見表1。

150例中合并有基礎病變者114例 (76.0% )其中合并慢阻肺78例；腦血管疾病43例；心血管疾病38例；糖尿病18例；合并其他疾病7例。僅36例沒有合并基礎病變。經統計學處理χ2檢驗, 本組150例老年社區獲得性肺炎患者合有并基礎病變情況明顯多于無合并基礎病變者。

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2. 2臨床特征本組150例老年性CAP患者中, 有呼吸道癥狀咳嗽、咳痰者125例 (83.3%)；胸痛51例(34.0%)。132例患者可以聽到肺部啰音。具有發熱者53例(35.3% )；具有白細胞升高者39例(26.0% )。其他以神志改變、意識障礙、突發的身體功能狀態降低等癥狀者52例(34.7%)。

2. 3影像學結果本組150例患者均行胸部影像學檢查, 其中首次就診行胸片檢查132例, 漏診34例(25.8%), 見圖1；首次就診行胸部CT檢查89例, 100%陽性發現。107例(71.3%)表現為沿支氣管分布小斑片狀模糊陰影呈小葉性肺炎改變；98例(65.3%)為兩側肺炎, 見圖2；合并胸腔積液56例(37.3%)。

2. 4治療與轉歸本組150例老年CAP抗感染初期先根據經驗用藥, 后根據細菌培養藥敏實驗及根據療效調整用藥。選用一種抗生素治療8例, 多種抗生素聯合應用者142例。所有病例均輔以吸氧、解痙、平喘、祛痰治療；56例有使用呼吸機輔組通氣治療。本組病例療程25~46 d, 平均37.4 d。治愈113例；好轉32例；5例因并發癥多器官功能衰竭死亡。

3 討論

CAP是常見的社區感染, 其中老年CAP年發病率為51.1‰~55.6‰。 近年來, 老年性CAP發病率有上升趨勢, 且有隨年齡增大而逐漸增高的趨勢。其原因可能與下列因素有關：老年人年老體衰、吞咽功能下降, 細菌容易隨吞咽物一起進入氣道；加之老年人免疫力下降, 呼吸道黏膜腺體分泌不足, 病原體不易排除, 常易停留其內進行繁殖。老年人肺的順應性有所下降, 氣體呼吸交換代償力不夠, 呼吸肌功能不足, 呼吸的儲備功能下降［2］。

老年人肺炎臨床表現常不典型, 具有典型CAP三聯征(咳嗽、膿痰、胸痛)表現的患者僅占1/3左右。 具有發熱者也只占1/3左右(53例 )；具有白細胞升高者約1/4(150例中僅39例)。其他以神志改變、意識障礙、突發的身體功能狀態降低等癥狀者52例(34.7%)。老年性CAP常多伴有并發癥［3］, 其原因可能是由于年齡較大, 組織器官不斷衰老, 功能相應減低；這也可能正是老年人患感染性疾病死亡率高的重要原因。本組因多器官功能衰竭死亡5例。在有關老年性CAP治療方面, 一旦此病得到確診, 因其病情重, 且合并較多基礎疾病, 老年性CAP可以誘發多個臟器功能衰竭, 故對本病患者應積極控制感染。本組病例在治療過程中, 抗感染初期先根據經驗用藥, 后根據細菌培養藥敏實驗及根據療效調整用藥。主要以多種抗生素聯合應用為優先；同時輔助吸氧、解痙及平喘、祛痰對癥治療；在必要時尚需呼吸機輔助通氣以呼吸支持。在本組病例中的患者治愈及好轉率較高, 作者的治療心得是早期根據病情盡早經驗性使用抗生素治療非常重要,應選用覆蓋G-桿菌、非典型病原體等致病原體有效的藥物；考慮到多數G+菌耐藥性強, 建議選用萬古霉素；對于合并肺部真菌感染者, 可在使用抗生素的同時, 給予抗真菌治療；并且劑量要足, 療程要夠長。同時聯合用藥尤為重要, 并根據細菌培養藥敏實驗及療效調整用藥；并且劑量要足, 療程要夠長。同時聯合用藥尤為重要。本組病例療程25~46 d, 平均37.4 d。

有關老年性CAP的影像學檢查方面, 目前應用于肺炎診斷的影像學手段還是胸片和CT, 胸片在大多數病例可以顯示出肺內病變, 結合臨床表現, 可以作出肺炎診斷。但需要引起注意的是, 由于老年CAP患者疾病表現不典型, 以小葉性肺炎為主(而非大葉性肺炎為主), 又常合并有心血管及COPD等心肺部的基礎病變, 胸片可以出現漏診情況。在本組病例中, 首次就診行胸片檢查132例, 漏診34例(25.8%)。CT是老年性CAP患者胸片檢查以后的最佳補充影像檢查技術。有研究表明HRCT 能夠將懷疑為社區獲得性肺炎的患者得以確診的概率從僅做胸片檢查的38%提高到55% ［4］。本組病例中, 首次就診行胸部CT檢查89例, 100%陽性發現。隨著多層螺旋CT技術和低劑量技術的迅速發展和普及, 以及社會對醫療的要求越來越高, 發病早期進行胸部CT檢查會變得越來越重要, 不僅可以避免胸片檢查對老年CAP的漏診, 還可以發現合并癥, 例如胸腔積液, 以及排除其他惡性病變。本組老年性CAP病例的影像學表現以沿支氣管分布小斑片狀模糊陰影呈小葉性肺炎改變為主, 且多為兩側肺炎。

總之, 老年CAP患者常合并多種基礎病；臨床表現多不夠典型, 且病情常較嚴重；影像學檢查胸部平片有漏診存在, CT是重要的補充檢查, 多為小葉性肺炎, 兩肺發病多見；該病治療療程較長, 部分病例預后不良, 應該引起重視。

參考文獻

［1］中華醫學會呼吸病學分會.社區和醫院獲得性肺炎診治指南. 中華結核和呼吸內科雜志, 2006(29): 651- 655.

［2］朱小玉, 孟志剛.老年人與中青年人社區獲得性肺炎的臨床分析. 實用臨床醫藥雜志, 2010, 14(9):84-86.

［3］陳永紅, 林海龍.老年社區獲得性肺炎237例臨床分析.臨床肺科雜志, 2009, 14(6):758-759.

［4］楊艷麗, 滑炎卿. 社區獲得性肺炎的臨床和影像學表現.中國醫學計算機成像雜志, 2010, 16 (5): 379-383.

［收稿日期：2014-04-21］

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2. 2臨床特征本組150例老年性CAP患者中, 有呼吸道癥狀咳嗽、咳痰者125例 (83.3%)；胸痛51例(34.0%)。132例患者可以聽到肺部啰音。具有發熱者53例(35.3% )；具有白細胞升高者39例(26.0% )。其他以神志改變、意識障礙、突發的身體功能狀態降低等癥狀者52例(34.7%)。

2. 3影像學結果本組150例患者均行胸部影像學檢查, 其中首次就診行胸片檢查132例, 漏診34例(25.8%), 見圖1；首次就診行胸部CT檢查89例, 100%陽性發現。107例(71.3%)表現為沿支氣管分布小斑片狀模糊陰影呈小葉性肺炎改變；98例(65.3%)為兩側肺炎, 見圖2；合并胸腔積液56例(37.3%)。

2. 4治療與轉歸本組150例老年CAP抗感染初期先根據經驗用藥, 后根據細菌培養藥敏實驗及根據療效調整用藥。選用一種抗生素治療8例, 多種抗生素聯合應用者142例。所有病例均輔以吸氧、解痙、平喘、祛痰治療；56例有使用呼吸機輔組通氣治療。本組病例療程25~46 d, 平均37.4 d。治愈113例；好轉32例；5例因并發癥多器官功能衰竭死亡。

3 討論

CAP是常見的社區感染, 其中老年CAP年發病率為51.1‰~55.6‰。 近年來, 老年性CAP發病率有上升趨勢, 且有隨年齡增大而逐漸增高的趨勢。其原因可能與下列因素有關：老年人年老體衰、吞咽功能下降, 細菌容易隨吞咽物一起進入氣道；加之老年人免疫力下降, 呼吸道黏膜腺體分泌不足, 病原體不易排除, 常易停留其內進行繁殖。老年人肺的順應性有所下降, 氣體呼吸交換代償力不夠, 呼吸肌功能不足, 呼吸的儲備功能下降［2］。

老年人肺炎臨床表現常不典型, 具有典型CAP三聯征(咳嗽、膿痰、胸痛)表現的患者僅占1/3左右。 具有發熱者也只占1/3左右(53例 )；具有白細胞升高者約1/4(150例中僅39例)。其他以神志改變、意識障礙、突發的身體功能狀態降低等癥狀者52例(34.7%)。老年性CAP常多伴有并發癥［3］, 其原因可能是由于年齡較大, 組織器官不斷衰老, 功能相應減低；這也可能正是老年人患感染性疾病死亡率高的重要原因。本組因多器官功能衰竭死亡5例。在有關老年性CAP治療方面, 一旦此病得到確診, 因其病情重, 且合并較多基礎疾病, 老年性CAP可以誘發多個臟器功能衰竭, 故對本病患者應積極控制感染。本組病例在治療過程中, 抗感染初期先根據經驗用藥, 后根據細菌培養藥敏實驗及根據療效調整用藥。主要以多種抗生素聯合應用為優先；同時輔助吸氧、解痙及平喘、祛痰對癥治療；在必要時尚需呼吸機輔助通氣以呼吸支持。在本組病例中的患者治愈及好轉率較高, 作者的治療心得是早期根據病情盡早經驗性使用抗生素治療非常重要,應選用覆蓋G-桿菌、非典型病原體等致病原體有效的藥物；考慮到多數G+菌耐藥性強, 建議選用萬古霉素；對于合并肺部真菌感染者, 可在使用抗生素的同時, 給予抗真菌治療；并且劑量要足, 療程要夠長。同時聯合用藥尤為重要, 并根據細菌培養藥敏實驗及療效調整用藥；并且劑量要足, 療程要夠長。同時聯合用藥尤為重要。本組病例療程25~46 d, 平均37.4 d。

有關老年性CAP的影像學檢查方面, 目前應用于肺炎診斷的影像學手段還是胸片和CT, 胸片在大多數病例可以顯示出肺內病變, 結合臨床表現, 可以作出肺炎診斷。但需要引起注意的是, 由于老年CAP患者疾病表現不典型, 以小葉性肺炎為主(而非大葉性肺炎為主), 又常合并有心血管及COPD等心肺部的基礎病變, 胸片可以出現漏診情況。在本組病例中, 首次就診行胸片檢查132例, 漏診34例(25.8%)。CT是老年性CAP患者胸片檢查以后的最佳補充影像檢查技術。有研究表明HRCT 能夠將懷疑為社區獲得性肺炎的患者得以確診的概率從僅做胸片檢查的38%提高到55% ［4］。本組病例中, 首次就診行胸部CT檢查89例, 100%陽性發現。隨著多層螺旋CT技術和低劑量技術的迅速發展和普及, 以及社會對醫療的要求越來越高, 發病早期進行胸部CT檢查會變得越來越重要, 不僅可以避免胸片檢查對老年CAP的漏診, 還可以發現合并癥, 例如胸腔積液, 以及排除其他惡性病變。本組老年性CAP病例的影像學表現以沿支氣管分布小斑片狀模糊陰影呈小葉性肺炎改變為主, 且多為兩側肺炎。

總之, 老年CAP患者常合并多種基礎病；臨床表現多不夠典型, 且病情常較嚴重；影像學檢查胸部平片有漏診存在, CT是重要的補充檢查, 多為小葉性肺炎, 兩肺發病多見；該病治療療程較長, 部分病例預后不良, 應該引起重視。

參考文獻

［1］中華醫學會呼吸病學分會.社區和醫院獲得性肺炎診治指南. 中華結核和呼吸內科雜志, 2006(29): 651- 655.

［2］朱小玉, 孟志剛.老年人與中青年人社區獲得性肺炎的臨床分析. 實用臨床醫藥雜志, 2010, 14(9):84-86.

［3］陳永紅, 林海龍.老年社區獲得性肺炎237例臨床分析.臨床肺科雜志, 2009, 14(6):758-759.

［4］楊艷麗, 滑炎卿. 社區獲得性肺炎的臨床和影像學表現.中國醫學計算機成像雜志, 2010, 16 (5): 379-383.

［收稿日期：2014-04-21］

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2. 2臨床特征本組150例老年性CAP患者中, 有呼吸道癥狀咳嗽、咳痰者125例 (83.3%)；胸痛51例(34.0%)。132例患者可以聽到肺部啰音。具有發熱者53例(35.3% )；具有白細胞升高者39例(26.0% )。其他以神志改變、意識障礙、突發的身體功能狀態降低等癥狀者52例(34.7%)。

2. 3影像學結果本組150例患者均行胸部影像學檢查, 其中首次就診行胸片檢查132例, 漏診34例(25.8%), 見圖1；首次就診行胸部CT檢查89例, 100%陽性發現。107例(71.3%)表現為沿支氣管分布小斑片狀模糊陰影呈小葉性肺炎改變；98例(65.3%)為兩側肺炎, 見圖2；合并胸腔積液56例(37.3%)。

2. 4治療與轉歸本組150例老年CAP抗感染初期先根據經驗用藥, 后根據細菌培養藥敏實驗及根據療效調整用藥。選用一種抗生素治療8例, 多種抗生素聯合應用者142例。所有病例均輔以吸氧、解痙、平喘、祛痰治療；56例有使用呼吸機輔組通氣治療。本組病例療程25~46 d, 平均37.4 d。治愈113例；好轉32例；5例因并發癥多器官功能衰竭死亡。

3 討論

CAP是常見的社區感染, 其中老年CAP年發病率為51.1‰~55.6‰。 近年來, 老年性CAP發病率有上升趨勢, 且有隨年齡增大而逐漸增高的趨勢。其原因可能與下列因素有關：老年人年老體衰、吞咽功能下降, 細菌容易隨吞咽物一起進入氣道；加之老年人免疫力下降, 呼吸道黏膜腺體分泌不足, 病原體不易排除, 常易停留其內進行繁殖。老年人肺的順應性有所下降, 氣體呼吸交換代償力不夠, 呼吸肌功能不足, 呼吸的儲備功能下降［2］。

老年人肺炎臨床表現常不典型, 具有典型CAP三聯征(咳嗽、膿痰、胸痛)表現的患者僅占1/3左右。 具有發熱者也只占1/3左右(53例 )；具有白細胞升高者約1/4(150例中僅39例)。其他以神志改變、意識障礙、突發的身體功能狀態降低等癥狀者52例(34.7%)。老年性CAP常多伴有并發癥［3］, 其原因可能是由于年齡較大, 組織器官不斷衰老, 功能相應減低；這也可能正是老年人患感染性疾病死亡率高的重要原因。本組因多器官功能衰竭死亡5例。在有關老年性CAP治療方面, 一旦此病得到確診, 因其病情重, 且合并較多基礎疾病, 老年性CAP可以誘發多個臟器功能衰竭, 故對本病患者應積極控制感染。本組病例在治療過程中, 抗感染初期先根據經驗用藥, 后根據細菌培養藥敏實驗及根據療效調整用藥。主要以多種抗生素聯合應用為優先；同時輔助吸氧、解痙及平喘、祛痰對癥治療；在必要時尚需呼吸機輔助通氣以呼吸支持。在本組病例中的患者治愈及好轉率較高, 作者的治療心得是早期根據病情盡早經驗性使用抗生素治療非常重要,應選用覆蓋G-桿菌、非典型病原體等致病原體有效的藥物；考慮到多數G+菌耐藥性強, 建議選用萬古霉素；對于合并肺部真菌感染者, 可在使用抗生素的同時, 給予抗真菌治療；并且劑量要足, 療程要夠長。同時聯合用藥尤為重要, 并根據細菌培養藥敏實驗及療效調整用藥；并且劑量要足, 療程要夠長。同時聯合用藥尤為重要。本組病例療程25~46 d, 平均37.4 d。

有關老年性CAP的影像學檢查方面, 目前應用于肺炎診斷的影像學手段還是胸片和CT, 胸片在大多數病例可以顯示出肺內病變, 結合臨床表現, 可以作出肺炎診斷。但需要引起注意的是, 由于老年CAP患者疾病表現不典型, 以小葉性肺炎為主(而非大葉性肺炎為主), 又常合并有心血管及COPD等心肺部的基礎病變, 胸片可以出現漏診情況。在本組病例中, 首次就診行胸片檢查132例, 漏診34例(25.8%)。CT是老年性CAP患者胸片檢查以后的最佳補充影像檢查技術。有研究表明HRCT 能夠將懷疑為社區獲得性肺炎的患者得以確診的概率從僅做胸片檢查的38%提高到55% ［4］。本組病例中, 首次就診行胸部CT檢查89例, 100%陽性發現。隨著多層螺旋CT技術和低劑量技術的迅速發展和普及, 以及社會對醫療的要求越來越高, 發病早期進行胸部CT檢查會變得越來越重要, 不僅可以避免胸片檢查對老年CAP的漏診, 還可以發現合并癥, 例如胸腔積液, 以及排除其他惡性病變。本組老年性CAP病例的影像學表現以沿支氣管分布小斑片狀模糊陰影呈小葉性肺炎改變為主, 且多為兩側肺炎。

總之, 老年CAP患者常合并多種基礎病；臨床表現多不夠典型, 且病情常較嚴重；影像學檢查胸部平片有漏診存在, CT是重要的補充檢查, 多為小葉性肺炎, 兩肺發病多見；該病治療療程較長, 部分病例預后不良, 應該引起重視。

參考文獻

［1］中華醫學會呼吸病學分會.社區和醫院獲得性肺炎診治指南. 中華結核和呼吸內科雜志, 2006(29): 651- 655.

［2］朱小玉, 孟志剛.老年人與中青年人社區獲得性肺炎的臨床分析. 實用臨床醫藥雜志, 2010, 14(9):84-86.

［3］陳永紅, 林海龍.老年社區獲得性肺炎237例臨床分析.臨床肺科雜志, 2009, 14(6):758-759.

［4］楊艷麗, 滑炎卿. 社區獲得性肺炎的臨床和影像學表現.中國醫學計算機成像雜志, 2010, 16 (5): 379-383.

［收稿日期：2014-04-21］

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