改良多功能外固定支架和交鎖髓內釘治療脛腓骨C型骨折的療效對比研究

馬忠超 王佰亮 許艷旭 王瑋瑋

脛腓骨骨折為臨床常見的長管狀骨骨折，由于脛腓骨的解剖比鄰較為特殊，其骨折延遲愈合、不愈合、合并感染等十分常見，其中以C型骨折(復雜骨折)最難處理。外固定支架及交鎖髓內釘均為脛腓骨骨折的常用治療方法，但傳統外固定支架不利于C 型骨折較大骨塊的復位及固定治療，而交鎖髓內釘不適用于遠近端脛骨骨折骨骺未閉合患者。近年筆者采用改良多功能外固定支架治療脛腓骨C型骨折，取得滿意的效果。本研究比較了改良多功能外固定支架與交鎖髓內釘治療脛腓骨C型骨折的臨床療效，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

選擇2008年1月至2013年1月在山東濟寧醫學院附屬金鄉人民醫院骨科采用改良多功能外固定支架治療并獲得隨訪的40例脛腓骨C型骨折患者為A組，另選擇采用交鎖髓內釘治療并獲得隨訪的40例脛腓骨C型骨折患者為B組。A組中，男35例，女5例，年齡17～65歲，中位年齡34歲；骨折類型為開放性骨折8 例，非開放性骨折32例；致傷原因為車禍傷32例，壓砸傷6例，高處墜落傷2例；按長管狀骨骨折的綜合分類系統AO骨折分類，C1型18例，C2型14例，C3型8例[1]。B組中，男32例，女8例；年齡16～60歲，中位32歲；骨折類型為開放性骨折10 例，非開放性骨折30例；致傷原因為車禍傷 29例，壓砸傷 9例，墜落傷2例；AO骨折分類為C1型22例，C2型17例，C3型1例。兩組患者在性別構成、年齡、骨折類型、致傷原因及AO骨折分類上比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

二、治療方法

對開放性損傷患者，常規行傷口清創。在腰部麻醉聯合硬膜外阻滯下，取平臥位，清除異物，切除受污染和失活的組織，術中徹底清創，清創后再次清洗消毒，更換手術巾。A組：安裝改良多功能外固定支架(圖1)，在骨折遠近端距骨折端約4 cm處于脛骨前內側各旋人2枚鋼釘，較大骨塊分別植入1枚或2枚鋼釘，鋼釘方向與脛骨干垂直，長度以過對側骨皮質3 mm為宜。然后安放外固定支架，調節外固定支架，對骨折端進行復位，適當加壓，對于有軟組織嵌插難以復位的，行有限切開撬撥復位。術后3周根據骨折恢復情況適當調整外固定支架。B組：于脛骨結節后1.0 cm 開孔，用髓腔擴大器擴孔至髓腔， C型臂X線增強器透視下復位并置入合適的髓內釘；對難以復位的，以骨折端為中心行前外側小切口，顯露骨折端，盡量不剝離或少剝離骨膜，將骨折復位后置入髓內釘，通過瞄準器鎖入近遠端鎖釘，蓋上釘帽。兩組對于開放性損傷患者，根據軟組織損傷情況作一期直接縫合或皮瓣修復創面。 圍手術期適當使用抗菌藥物。根據患者的病情及骨折的穩定程度決定功能鍛煉方案，早期行肌肉收縮及關節活動，逐漸下地由無負重至負重行走。

圖1 改良多功能外固定架

三、觀察指標

記錄手術時間、術中出血量、下地負重時間、骨折愈合時間以及術后并發癥。分別于術后6周、3月、半年及1年復查并行X線片檢查。

四、療效評價標準

于術后6周采用Johner-wruhs評分標準評價療效，分為優、良、中、差4個等級[1]。

五、統計學處理

結 果

一、兩組脛腓骨C型骨折患者的臨床療效比較

A組40例中，優33例，良5例，中2例，優良率95%；B組40例，優30例，良5例，中4例，差1例，優良率為88%。兩組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

二、兩組脛腓骨C型骨折患者的手術時間和術中出血量比較

A、B組的手術時間分別為(40.5±15.2)、(68.4±7.6)min，出血量相應為(87±15)、(134±25)ml。與B組相比，A組手術時間明顯縮短(t=14.25，P<0.01)，出血量明顯減少(t=10.06，P<0.01)。

三、兩組脛腓骨C型骨折患者的下地負重時間和骨折愈合時間比較

A、B組患者的下地負重時間分別為(3.0±0.8)、(2.8±0.6)月，骨折愈合時間相應為(2.8±0.8)、(3.5±2.5)月。兩組患者下地負重時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，A組患者骨折愈合時間明顯早于B組(t=2.078，P<0.05)。

四、術后隨訪兩組脛腓骨C型骨折患者的并發癥發生情況比較

隨訪1～5年，中位隨訪時間32個月。B組延遲愈合1例，畸形愈合1例，并發癥發生率5%；A組術后針道感染1例，畸形愈合1例，并發癥發生率5%，兩組并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均未見術后骨折不愈合的病例。A組其中1例脛腓骨C型骨折患者安裝多功能固定支架后及術后1年時的X線檢查結果比較見圖2。

圖2 一例脛腓骨C型骨折患者安裝多功能固定支架后及術后1年的X線檢查結果比較

討 論

高能量創傷所致的脛腓骨C型骨折，斷端粉碎，軟組織損傷程度比較嚴重，容易損傷營養滋養血管，骨折段供血不足，易發展成骨折延遲愈合或不愈合，如關節固定時間過長，易出現關節僵硬[1-2]。因此，在術中兼顧血供及穩定性，術后盡早進行功能鍛煉等作為脛腓骨骨折治療的原則已取得比較廣泛的認同，具體的手術方法及固定方法也有多種方式可以選擇。

交鎖髓內釘是一種軸向型彈性內固定方法，符合生物力學原則， 可最大限度地克服應力遮擋效應，使骨折端周圍應力分布均勻，采用閉合復位或有限切開復位，對骨折塊及周圍軟組織創傷小，對骨膜的影響小，負重亦可刺激骨痂生長，有利于骨折愈合，其可靠、堅強的固定使患者可以早期進行關節功能鍛煉及肌肉康復訓練，可有效防止關節僵硬、骨萎縮等骨折病的發生[3]。但是，交鎖髓內釘不適用于遠近端脛骨骨折骨骺未閉合的患者，髓內釘的阻擋使周圍的碎骨塊難以穩定地固定在一起，過分的應力集中也容易導致主釘或鎖釘斷裂[4]。術中擴髓及置入髓內釘，骨內膜血運遭受破壞，導致術中出血量較多，影響術后骨折愈合，術后骨折愈合不良的患者，需將靜力型固定改為動力型固定，增加了手術風險，而且髓內釘植入手術操作較為復雜，手術時間相對較長[5]。

外固定支架原則上可用于所有骨折，其對骨的血供破壞少，手術操作簡單，術后可以隨意調整，對多發性嚴重損傷的患者是一種良好的選擇。其對軟組織覆蓋干擾少，對開放性骨折的早期固定也非常有效。對于多發性創傷的患者，脛腓骨C型骨折早期良好的固定，有利于術后的護理及鍛煉。另外，外固定支架固定手術操作簡單，創傷少，手術時間短，對患者的影響小，術后對外固定支架進行調整加壓，也可以促進骨折的愈合[6]。傳統的單臂外固定架系統，骨折塊往往不能復位固定，骨折對位不良，術后骨折塊移位，骨質缺損，影響外固定支架的固定強度，導致骨折不愈合[1]。本研究使用的改良多功能外固定支架，可以相互組合，中間可以放置多枚螺絲釘，借助外固定支架組合螺釘系統，可在術中閉合或借助有限切開復位的辦法復位骨折，或術后3周病情穩定后再次進行調整，可以有效固定C型骨折的較大骨塊，避免了傳統外固定支架對C型骨折較大骨塊的復位及固定治療不力的問題[7]。 外固定支架固定針穿過軟組織，理論上可形成針道感染，而且外固定支架比較笨重，但相對于不用再次采用比較大的創傷手術取出內固定，其優越性深得患者接受，術后外固定支架因強度不夠易導致成角畸形的缺點，如指導患者進行合理的功能鍛煉，可有效避免畸形愈合。

本研究回顧性分析了兩種不同手術方式對脛腓骨C型骨折的臨床療效，結果顯示改良多功能外固定支架以及交鎖髓內釘對脛腓骨C型骨折的治療療效相近，改良外固定支架治療脛腓骨C型骨折手術時間短、出血量少、骨折愈合快。術前應根據患者的全身情況和骨折的分類正確評估，選擇合適的固定方法[8-9]。交鎖髓內釘固定骨折牢固，可以早期活動，但是手術操作相對復雜，手術時間長，相對增加了手術風險，不適用于多發性創傷的患者。對于多發性創傷的患者，脛腓骨C型骨折早期良好的固定，有利于術后的護理及鍛煉，改良的外固定支架固定可以縮短手術時間和減少創傷，但采用簡單的手法牽引復位，可能無法達到滿意的復位，在術后3周患者病情較為穩定、骨折斷端形成纖維連接后，應通過外固定支架再次進行調整，使患者肢體的功能真正達到較好的恢復。

綜上所述，改良多功能外固定支架治療脛腓骨C型骨折患者，可取得與交鎖髓內釘固定相近的療效，且其操作簡單、手術時間短、出血量少、愈合時間早，具有一定的優勢。

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