低鈣血液透析濾過治療血液透析患者頑固性高血壓病的療效分析

洪國保 羅福漳 黃勝 黃桂芳 石成鋼

高血壓病患者聯合應用足量降壓藥物三聯或三聯以上，仍出現持續性血壓升高，臨床上稱之為頑固性高血壓病，也稱難治性高血壓病。透析患者高血壓病的發生率高達80%～90%[1]，其頑固性高血壓病發生率也較高，普通血液透析和充分超濾脫水等透析效果往往欠佳。近期腎交感神經消融治療頑固性高血壓成為研究熱點，但其使用尚未獲得公認，其適應證、療效、安全性等仍有待觀察，且目前無專門針對血液透析患者的群體應用研究報告[2]。為此，本研究擬前瞻性觀察使用低鈣透析液的血液透析濾過(HDF)對尿毒癥維持性血液透析患者頑固性高血壓病的療效，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2010年5月至2012年10月在佛山市南方醫科大學附屬南海醫院行維持性血液透析的患者中，選擇頑固性高血壓病患者。病例選擇標準：①年齡18～80歲；②符合K/DOQI指南關于慢性腎臟病5期診斷及開始替代治療標準；③已行維持性血液透析3個月以上，透析規律；④每周普通透析3次并充分超濾及3種藥物治療(不包括利尿藥)血壓控制仍欠佳；⑤依從性好，自愿參加本研究者。排除標準：①血清總鈣濃度低于或高于參考值正常范圍者(2.25～2.75 mmol/L)，②病情嚴重，一般情況差、不能耐受HDF或預期壽命不足3個月者；③依從性差、不愿配合本研究者。所有入選研究的患者均簽署知情同意書。

二、方 法

所有入選研究的患者按隨機數字表法分入對照組、HDF組和低鈣HDF組。在相同治療方案的基礎上，對照組繼續原有血液透析治療，HDF組改行HDF治療，低鈣HDF組除改HDF外，換用1.25 mmol/L低鈣透析液，療程為12周。3組每周均予透析3次，并充分超濾。各組按KDOQ指南推薦目標使用骨化三醇、碳酸鈣等藥物。各組如血壓達160/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以上或伴明顯高血壓所致癥狀時則加用降壓藥物。所有患者使用貝朗公司DIALOG+透析機，其具有精確監測和控制透析液離子濃度功能，對照組使用費森尤斯公司F8透析器，另2組選用費森尤斯公司FX60血濾器，透析液流速500 ml/min，血流量200～280 ml，HDF均采用后置換方式，置換液18～20 L，每次透析4 h。記錄每次透析前后及透析中每小時血壓情況。記錄研究前及研究結束時透析前血壓、降壓藥物及各項生化指標、不良反應發生情況。3組療程均為12周。

三、統計學處理

結 果

一、治療前3組血液透析伴頑固性高血壓病患者的一般資料比較

本研究初選病例80例，最終入選符合條件病例62例，其中男37例，女25例，年齡(53.2±14.7)歲，透析時間(3.4±1.9)年。各組患者的年齡、性別、原發病、干體質量、超濾量、降壓藥物種類、血清白蛋白、血紅蛋白等比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表1。

表1 治療前3組血液透析伴頑固性高血壓病患者的一般資料比較

二、治療前、后3組血液透析伴頑固性高血壓病患者的主要觀察指標比較

治療后，HDF組和低鈣HDF組血壓、全段甲狀旁腺素(iPTH)、β2微球蛋白(β2MG)、血漿腎素、血管緊張素II(AngII)均低于治療前且較對照組明顯下降(P<0.05)，低鈣HDF組血壓低于HDF組(P<0.05)，其余指標3組組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，低鈣HDF組血鈣較治療前及HDF組、對照組均有下降(P<0.05)，見表2。

表2 治療前、后3組血液透析伴頑固性高血壓病患者的主要觀察指標比較

三、透析過程中低鈣HDF組、HDF組與對照組的不良反應發生情況比較

與對照組比較，低鈣HDF組和HDF組的頭暈、頭痛(χ2分別為5.882、4.191，P均<0.025)及胸悶、氣促發生率相對較低(χ2分別為5.213、4.753，P均<0.025)；兩組的低血壓、肌肉痙攣發生率也低于對照組，但比較差異無統計學意義(P均>0.025)，見表3。

表3 透析過程中低鈣HDF組、HDF組與對照組的不良反應發生情況比較 例(%)

討 論

2008年美國心臟病協會發表了關于頑固性高血壓病診療的專家共識[3]。其定義為：高血壓病患者在接受了至少3種降壓藥物后，血壓仍高于目標值，其中至少包括一種利尿藥，且各種藥物已達最大劑量。但眾所周知，血液透析患者殘余腎功能極少，且逐年下降，尿量很快減少至無尿，故使用利尿藥效果欠佳，如充分超濾即可達到利尿藥效果。因此，上述定義并不適合于血液透析患者，如按此定義，80%以上的血液透析患者均達到頑固性高血壓病標準。遺憾的是，國內外尚無針對血液透析患者頑固性高血壓病的指南或專家共識，相關研究文獻也語焉不詳。本研究將血液透析患者頑固性高血壓病定義為：血液透析患者經充分透析及超濾后在接受至少3種降壓藥物(不含利尿藥)，血壓仍高于目標值。筆者認為此定義相對嚴謹。

血液透析患者頑固性高血壓病的發病機制仍不明確，目前認為主要體現在鈉潴留、容量過多、交感神經興奮、腎素、血管緊張素激活、內皮細胞功能紊亂、動脈鈣化、血管順應性下降和血中甲狀旁腺激素升高所致細胞內鈣升高引起的血管收縮等[3]。其中甲狀旁腺素、腎素、血管緊張素等縮血管物質都是中、大分子，傳統血液透析對血清肌酐等小分子清除效果較好，但對中、大分子則效果欠佳，故即使充分透析及超濾后，對頑固性高血壓病也療效欠佳。HDF是在HD基礎上采用高通透性濾過膜，利用彌散對流等機制對小分子、大中分子物質都能進行有效清除，故對頑固性高血壓病有效[4]。國內外已有多項研究證實其有效性，但結果有待更大規模、多中心、前瞻、隨機、對照的權威研究報告驗證[5-6]。本研究也顯示HDF的有效性。但由于頑固性高血壓病的病因復雜，單純HDF治療效果相對有限。而血液透析患者病程越長，越易出現甲狀旁腺功能亢進、高鈣、高磷等特點，目前多個透析中心在透析時常給予骨化三醇或含鈣磷結合劑，易致血鈣絕對或相對升高，如選擇1.5 mmol/L或1.75 mmol/L 鈣透析液，透析后血鈣易升高或至正常高值，導致細胞外液鈣離子濃度升高，鈣離子進入細胞內，繼而細胞內鈣離子濃度升高，使血管平滑肌收縮，周圍阻力增加，而心肌收縮力提高，增加每搏射血量，兩者均導致血壓升高。使用低鈣透析液后，細胞外液鈣離子濃度下降，鈣內流下降，使血管平滑肌擴張，周圍阻力下降，血壓下降[4]。故本研究在HDF基礎上加用低鈣透析液，結果顯示可更有效降低血壓，因為研究分3組隨機對照且平均超濾量相近，故其降壓作用可排除超濾量影響。HDF組及低鈣HDF組較對照組主要并發癥發生率并未增加，且頭暈、頭痛及胸悶、氣促發生率有所下降，提示其安全性。本研究選擇了血鈣正常患者進行研究，且血鈣正常偏低者配合碳酸鈣降磷，故未發現嚴重低鈣血癥，臨床在使用低鈣透析液時應注意血鈣情況，避免嚴重低鈣血癥。

綜上所述，HDF能有效治療維持性血液透析患者頑固性高血壓病，加用低鈣透析液效果更佳。

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