外科手術中艾司洛爾控制心室電風暴6例的療效觀察

章曄穎+陸明+胡鵬飛+林冬銘+賀昌林

[關鍵詞]外科手術；艾司洛爾；心室電風暴

中圖分類號：R541.7文獻標識碼：B文章編號：1009_816X（2014）03_0249_02

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.03.29心室電風暴（VES）是指患者在24小時內發生自行兩次或兩次以上的伴有嚴重血流動力學不穩定的室性心動過速和/或心室顫動，通常需要電轉復等緊急治療的臨床癥候[1]。心室電風暴在非心臟外科手術中出現較少，但一旦發生，往往為術中死亡的主要原因之一。心室電風暴因其發病急、病情重、復蘇難及病死率高等特點，在手術過程中被廣泛重視。如何及時有效地控制電風暴成為搶救該類患者的重中之重。

1資料與方法

1.1一般資料：于2006年1月至2012年6月期間，本地兩家三甲醫院非心臟手術中出現心室電風暴6例患者。符合2006年ACC/AHA/ESC《室性心律失常的診療和心源性猝死預防指南》[2]的心室電風暴診斷標準。男4例，女2例，年齡65～87（76.8±7.8）歲。手術類型包括胃大部切除術1例、全髖關節置換術1例、結腸癌根治術1例、直腸癌根治術1例與肝癌切除術2例。實驗室檢查：電解質，肝、腎功能，凝血功能，心肌酶譜，肌鈣蛋白Ⅰ，血氣分析均正常。常規心電圖：4例竇性心律，2例心房纖顫。心臟超聲：2例左心室增大（LVDd：55和57mm），1例左室收縮功能減退（LVEF：48%），6例患者均提示左室舒張功能減退。6例患者中5例存在基礎心臟病病史，包括曾經冠脈造影和冠脈CTA證實的冠心病4例（三支血管病變1例并曾行PCI術2年，雙支血管病變3例），經心超和冠脈CTA證實的擴張型心肌病1例，該5例患者在術前均已接受專科的基礎心臟病藥物治療。另1例患者雖無明顯心臟病病史，但術中實驗室檢查提示存在低鉀血癥（K+：3.28mmol/L）。

1.2方法：所有病例均予全身麻醉，入手術室后常規給予心電監護、血氧飽和度檢測，并在局麻下行橈動脈穿刺動脈連續測壓，經右頸內靜脈穿刺置管測中心靜脈壓，開通外周靜脈后，給予咪唑安定0.02mg·kg-1、依托咪酯0.3mg·kg-1、芬太尼3ug·kg-1，維庫溴銨0.1mg·kg-1誘導平穩，氣管插管成功后予機械通氣，潮氣量8ml·kg-1，通氣頻率12次/分，吸呼比1∶2；術中麻醉維持：靜脈持續注入丙泊酚4～6mg/（kg-1·h-1），間斷注入芬太尼1ug·kg-1，維庫溴銨0.04mg·kg-1。6例患者均在手術過程出現了持續性室性心動過速或心室顫動，即刻均給予交流電同步電復律或非同步除顫，成功后均予艾司洛爾0.5mg·kg-1，于1分鐘內靜脈注射，然后以0.1mg/（kg-1·min-1）微泵維持，根據患者療效、血壓、心率、心律及心功能等具體情況調節用量（濃度范圍在0.05～0.2mg/（kg-1·min-1）間調節），并微泵維持用藥24h以上。給藥過程中有創動脈壓持續監測，全程監測血氧飽和度、心率及心律。在上述治療的同時無論患者是否存在低鉀血癥，均給予補鉀治療，血鉀維持在4.5～5mmol/L，恢復進食后繼續給予基礎疾病藥物治療（其中包括口服β受體阻滯劑）。

2結果

所有患者在發生心室電風暴后應用艾司洛爾針均能有效地抑制室性心動過速、心室顫動再發。對前2例患者由于經驗缺乏，先給予其他抗心律失常藥治療，無效后再換用艾司洛爾針，心室電風暴仍可終止。在給藥治療期間所有患者血壓、心率均有不同程度下降，通過個體化調節推速均可有效控制其降幅。用藥過程中患者均未發生急性左心心力衰竭和傳導阻滯。

3討論

心室電風暴作為一組極為危重的癥候群，發病原因較多，臨床上最常見原因通常包括心肌缺血、心力衰竭、心肌病、電解質紊亂及外科大手術應激等。本觀察期間共6例患者，其中就有5例具有基礎心臟病，均存在不同程度的心肌缺血和心力衰竭，另1例患者也證實存在低鉀血癥。在這種基礎上行外科大手術可進一步增加心室電風暴（VES）風險。其機制可能為：（1）患者大多存在對手術恐懼或焦慮等病態心理，易引起心肌電活動異常。（2）手術創傷、麻醉、失血等均使機體處于高度應激狀態，交感神經過度興奮，大量兒茶酚胺釋放，改變了細胞膜離子通道的構型，使大量Na離子、Ca離子外流，此與惡性室性心律失常的發生密切相關[3～4]。（3）術中失血及體液丟失可使電解質進一步流失，組織灌注減少可引起體內酸中毒，可使心肌細胞功能發生紊亂而誘發VES。故對上述患者在圍手術期應充分做好應對心室電風暴（VES）的準備，保障手術安全。

目前治療心室電風暴療效最確切的藥物是β_受體阻滯劑[5]，艾司洛爾為一種超短效、高選擇性的心臟β受體阻滯劑，能有效地降低心肌氧耗、預防心肌缺血和心律失常，通過競爭兒茶酚胺受體結合位點，可緩解由于交感神經興奮致兒茶酚胺釋放引起的心血管反應[6]。由于其起效快，作用時間短，安全性佳，故在本觀察中均選用了艾司洛爾針靜脈給藥治療，最終均成功終止了VES。雖在給藥期間患者均出現了血壓、心率的不同程度下降，但通過個體化調節推速均能有效控制其降幅，未發生急性左心心力衰竭和傳導阻滯，證實其有效性及安全性。值得關注的是前2例患者由于用藥經驗缺乏，先給予其他抗心律失常藥治療（胺碘酮、利多卡因）無效，再換用艾司洛爾針后，心室電風暴終止。從而進一步證實，艾司洛爾是一種快速、有效、安全的治療VES的藥物。因其半衰期短，作用時間僅有10分鐘左右，因此在給予有效負荷劑量后，必須再給予維持量。當患者恢復進食后，應立即給予口服β受體阻滯劑作序貫治療。

綜上所述，對具有VES高危因素的患者，外科手術前應做好充分評估，盡可能去除誘因，并制定好應急預案。如在術中發生了VES，艾司洛爾可作為首選藥物，同時對抑制術中心室電風暴的復發也有良好的預防作用，優于其他類抗心律失常藥物。

參考文獻

[1]郭繼鴻，胡大一.中國心律學[M].北京：人民衛生出版社，2009：124-128.

[2]Zipes D， Camm AJ， Porggrefe M， et al. ACC/AHA/ESC2006 Guidelines for management of patients with ventricular arhythmias and the prevention of sudden Cardiac death[J]. JACC，2006，48（5）：247，346.

[3]魯洋，李淑梅，張文杰，等.艾司洛爾對心室肌細胞動作電位及L_型鈣離子通道的影響[J].中國老年學雜志，2010，30 （3）：370-371.

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[5]Zipe DP， Camn AJ， Borggrefe M， et al. ACC/AHA/ESC 2006 guideline for management of patients with ventriculararrhythmias and the prevention of sudden cardial death[J]. Circulation，2006，114（10）：385-484.

[6]程明華，姚詠明.艾司洛爾和芬太尼對高血壓患者氣管插管循環反應影響的研究[J].中國危重病急救醫學，2003，15（7）：437.

（收稿日期：2013_12_3）