133例老年非房顫性腦卒中患者復(fù)發(fā)因素的臨床分析

竇志飛+劉喜平+施曉宇+范國峰

[關(guān)鍵詞]腦卒中；二級預(yù)防；高血壓病；2型糖尿病；慢性心功能不全

中圖分類號：R473.3文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B文章編號：1009_816X（2014）03_0243_03

doi：10.3969/j.issn.1009_816x.2014.03.26腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的“四高”特點(diǎn)，分析其復(fù)發(fā)的主要因素對于腦卒中的二級預(yù)防具有重要意義。本文對近年來收住我院的老年非房顫性缺血性腦卒中患者的復(fù)發(fā)因素進(jìn)行回顧性分析，從而為其預(yù)防提供有針對性的措施。

1資料與方法

1.1臨床資料：分析2003年6月至2013年7月我院老年科住院的老年患者（>60歲），其中經(jīng)頭顱CT或MRI確診腦卒中210例，排除既往有房顫病史患者77例，入選133例非房顫性腦卒中患者。根據(jù)是否有復(fù)發(fā)腦卒中病史，分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。復(fù)發(fā)組共55例，男31例，女24例，年齡60～102（79.8±20.5）歲，其中腦梗死再發(fā)腦梗死45例，腦出血再發(fā)腦梗死9例，腦梗死再發(fā)腦出血1例。未復(fù)發(fā)組共78例，男37例，女41例，年齡60～102（80.2±18.1）歲，腦梗死76例，腦出血2例。兩組腦卒中患者年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）。

1.2治療方法：兩組患者住院期間均接受規(guī)范的腦卒中治療，恢復(fù)期和后遺癥期均長期住在集養(yǎng)老、醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)為一體的社會養(yǎng)老福利機(jī)構(gòu)，接受規(guī)范的醫(yī)療干預(yù)和康復(fù)鍛煉。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：使用SPSS 17.0版統(tǒng)計(jì)軟件分析，兩組患者單項(xiàng)神經(jīng)功能缺失，糖尿病、高血壓病、心功能不全基礎(chǔ)疾病分布及死亡率比較，均以χ2檢驗(yàn)，對于Barthel指數(shù)計(jì)分、卒中后平均生存時(shí)間用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1合并基礎(chǔ)疾病分析：腦卒中復(fù)發(fā)組患者合并2型糖尿病和慢性心功能不全分別為54.5%和58.2%，明顯高于非復(fù)發(fā)組的34.6%和20.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但兩組合并高血壓病差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。卒中后神經(jīng)功能及生活質(zhì)量分析，腦卒中復(fù)發(fā)組首次卒中后的Barthel指數(shù)評分低于非復(fù)發(fā)組，同時(shí)失語、肢體癱瘓、吞咽功能障礙發(fā)生率均明顯高于非復(fù)發(fā)組，兩組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而兩組認(rèn)知功能障礙差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3由于本次對比病例數(shù)局限，Barthel指數(shù)與基礎(chǔ)疾病的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。復(fù)發(fā)組Barthel指數(shù)計(jì)分普遍偏低，說明神經(jīng)功能缺失程度較非復(fù)發(fā)組重，相對應(yīng)的慢性基礎(chǔ)疾病發(fā)生率也較非復(fù)發(fā)組高，此情況對比見圖表1。圖1兩組基礎(chǔ)疾病與Barther指數(shù)比較3討論

腦卒中是一組以腦組織缺血或出血性損傷癥狀為主要臨床表現(xiàn)的急性腦血管病，我國腦卒中的發(fā)病率正以每年8.7%的速度上升，2008年公布的我國居民第三次死因抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，腦血管病已成為我國國民第一位死亡原因[1]。腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高和復(fù)發(fā)率高的“四高”特點(diǎn)。腦卒中復(fù)發(fā)后治療效果下降，臨床預(yù)后變差，致殘率和死亡率均增加，治療費(fèi)用也相應(yīng)增加，分析腦卒中復(fù)發(fā)因素，加強(qiáng)有針對性的二級預(yù)防措施，對于減少腦卒中復(fù)發(fā)均有重要意義。

本文入選老年非房顫性腦卒中患者共133例，結(jié)果提示唯獨(dú)認(rèn)知力障礙出現(xiàn)率兩組無顯著差異，可能與老年患者認(rèn)知力下降和腦卒中發(fā)病率都較高，樣本來自的養(yǎng)老護(hù)理機(jī)構(gòu)癡呆患者相對較為聚集。腦缺血會加重患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)[2]，前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，55歲以上日后診斷為癡呆的患者普遍存在腦動脈粥樣硬化引起的血管狹窄甚至閉塞，腦血流量減少[3]，該臨床觀察入選為老年腦卒中患者，樣本量小可能導(dǎo)致無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。腦卒中致癡呆，癡呆后又更易誘發(fā)腦卒中，卒中后認(rèn)知障礙程度與卒中前認(rèn)知儲備水平、腦卒中情況（病變大小、多部位病變和是否復(fù)發(fā)）、并發(fā)癥有關(guān)，是影響長期生存的指標(biāo)[4]。復(fù)發(fā)組包含類型中無出血→出血，梗死→出血僅1例，非復(fù)發(fā)組中腦出血入選病例亦少，可能與腦出血急性期并發(fā)癥多、死亡率高有關(guān)。

本文兩組患者的吞咽功能障礙均為腦卒中后不能恢復(fù)導(dǎo)致的嚴(yán)重后遺癥，與并發(fā)感染、營養(yǎng)不良等密切相關(guān)，死亡率高，吞咽功能障礙與發(fā)病部位和發(fā)作次數(shù)有關(guān)[5]，其中腦干、雙側(cè)皮質(zhì)腦干束、皮質(zhì)中樞和腦干吞咽中樞受損是發(fā)生永久性吞咽障礙的原因[6]，復(fù)發(fā)組的吞咽障礙發(fā)生幾率明顯升高，另外，年齡>70歲是缺血性卒中后發(fā)生吞咽障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而糖尿病是卒中后發(fā)生吞咽障礙的危險(xiǎn)因素[7]。

高血壓病是腦卒中的最重要危險(xiǎn)因素，兩組患者高血壓病檢出率無明顯差異，可能兩組患者血壓控制達(dá)標(biāo)率較高有關(guān)。高血壓與卒中的危險(xiǎn)性也應(yīng)辨證地看，并非血壓越低危險(xiǎn)越小，對于無頸動脈狹窄者血壓高低與缺血性腦卒中正相關(guān)，對于有單側(cè)頸動脈閉塞者不存在相關(guān)性，而雙側(cè)頸動脈嚴(yán)重狹窄（>70%）者，血壓越低可能缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)越高，國外大樣本的Cohort研究中的一個分組試驗(yàn)證實(shí)了這種說法[8]。在腦血管病防治中，不同類型降壓藥可有不同的臨床效能。多項(xiàng)大型臨床研究證實(shí)了血管緊張素受體拮抗劑（ARBs）具有獨(dú)立于降血壓作用之外的腦血管保護(hù)作用，鈣離子拮抗劑（CCBs）具有確切的抗動脈粥樣硬化作用，應(yīng)可作為臨床腦卒中預(yù)防的首選抗高血壓治療用藥，如需聯(lián)合用藥此兩者合用可能是最理想的方式[9]。

本文觀察復(fù)發(fā)組2型糖尿病患病率明顯高于未復(fù)發(fā)組，兩組雖然全部為非房顫性腦卒中患者，復(fù)發(fā)組心功能不全患者明顯多于未復(fù)發(fā)組，說明心功能不全患者腦卒中復(fù)發(fā)率更高，也是非房顫性腦卒中發(fā)生和復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素。腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評估模型是常用的卒中風(fēng)險(xiǎn)評估工具，是基于對各種危險(xiǎn)因素分層積分而設(shè)計(jì)的，對提高一級預(yù)防的效果有意義，已有不少有效、可行的模型應(yīng)用于預(yù)防實(shí)踐[10]。有研究證明在卒中發(fā)生前，血流動力學(xué)指標(biāo)往往出現(xiàn)異常損害，檢測腦血流量、血流速度、外周阻力、臨界壓、舒張壓與臨界壓差值等指標(biāo)，可獨(dú)立于其他常見危險(xiǎn)因素起預(yù)警作用，所以血流動力學(xué)指標(biāo)在腦卒中危險(xiǎn)度評估和高危個體篩查中具有重要價(jià)值[11]，本文復(fù)發(fā)組中糖尿病和心功能不全的發(fā)生率較高，可能與老年糖尿病患者并發(fā)自主神經(jīng)功能病變及心功能不全患者代償能力下降有關(guān)，而易發(fā)生血流動力學(xué)障礙。

綜上所述，對于老年非房顫性腦卒中的復(fù)發(fā)起重要作用的主要危險(xiǎn)因素有：1）首次腦卒中后神經(jīng)功能缺失程度，主要是語言障礙、吞咽功能障礙、肢體癱瘓；2）是否合并2型糖尿病、慢性心功能不全等基礎(chǔ)病，在老年患者，心功能不全是一個需要重點(diǎn)考慮的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素。因此，腦卒中后積極控制糖尿病、慢性心功能不全，改善神經(jīng)功能缺損及生存質(zhì)量，可能有利于減少腦卒中復(fù)發(fā)率，但這仍需進(jìn)一步大樣本的前瞻性對照研究證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1]劉鳴，張?zhí)K明，饒明俐，等.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（12B）：4013-4017.

[2]閆福嶺，鄭瑩，洪震.腦缺血與Alzheimer病的老年斑[J].國際腦血管病雜志，2006，14（11）：823-826.

[3]曾素琴，熊寧，呂仁發(fā).頸動脈粥樣硬化與腦梗死關(guān)系的探討[J].東南國防醫(yī)藥，2011，13（06）：500-502.

[4]Pendlebury ST. Dementia in patients hospitalized with stroke： rates， time course，and clinico_pathologic factors[J]. Int J Stroke，2012，7（7）：570-581.

[5]Itaquy RB， Favero SR， Ribeiro Mde C， et al. Dysphagia and cerebrovascular accident： relationship between severity degree and level of neurological impairment[J]. J Soc Bras Fonoaudiol，2011，23（4）：385-389.

[6]叢林，姜海濤.缺血性卒中后吞咽功能障礙相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析[J].中國腦血管病雜志，2012，9（08）：408-411.

[7]Al Shafaee MA， Ganguly SS， Al Asmi AR. Perception of stroke and knowledge of potential risk factors among Omani patients at increased risk for stroke[J]. BMC Neurol，2006，20（6）：38-43.

[8]王擁軍.高血壓與腦卒中[J].中華心血管病雜志，2004，32（6）：574-576.

[9]張穎冬.腦血管病預(yù)防中的抗高血壓治療策略[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2010，23（5）：321-324.

[10]黃久儀.卒中風(fēng)險(xiǎn)評估研究的進(jìn)展[J].中國腦血管病雜志，2007，4（12）：566-568.

[11]黃久儀，曹奕豐，楊永舉，等.腦卒中發(fā)生前血液動力學(xué)指標(biāo)的異常變化[J].醫(yī)用生物力學(xué)，2007，22（3）：287-289.

（收稿日期：2014_2_20）

綜上所述，對于老年非房顫性腦卒中的復(fù)發(fā)起重要作用的主要危險(xiǎn)因素有：1）首次腦卒中后神經(jīng)功能缺失程度，主要是語言障礙、吞咽功能障礙、肢體癱瘓；2）是否合并2型糖尿病、慢性心功能不全等基礎(chǔ)病，在老年患者，心功能不全是一個需要重點(diǎn)考慮的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素。因此，腦卒中后積極控制糖尿病、慢性心功能不全，改善神經(jīng)功能缺損及生存質(zhì)量，可能有利于減少腦卒中復(fù)發(fā)率，但這仍需進(jìn)一步大樣本的前瞻性對照研究證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1]劉鳴，張?zhí)K明，饒明俐，等.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（12B）：4013-4017.

[2]閆福嶺，鄭瑩，洪震.腦缺血與Alzheimer病的老年斑[J].國際腦血管病雜志，2006，14（11）：823-826.

[3]曾素琴，熊寧，呂仁發(fā).頸動脈粥樣硬化與腦梗死關(guān)系的探討[J].東南國防醫(yī)藥，2011，13（06）：500-502.

[4]Pendlebury ST. Dementia in patients hospitalized with stroke： rates， time course，and clinico_pathologic factors[J]. Int J Stroke，2012，7（7）：570-581.

[5]Itaquy RB， Favero SR， Ribeiro Mde C， et al. Dysphagia and cerebrovascular accident： relationship between severity degree and level of neurological impairment[J]. J Soc Bras Fonoaudiol，2011，23（4）：385-389.

[6]叢林，姜海濤.缺血性卒中后吞咽功能障礙相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析[J].中國腦血管病雜志，2012，9（08）：408-411.

[7]Al Shafaee MA， Ganguly SS， Al Asmi AR. Perception of stroke and knowledge of potential risk factors among Omani patients at increased risk for stroke[J]. BMC Neurol，2006，20（6）：38-43.

[8]王擁軍.高血壓與腦卒中[J].中華心血管病雜志，2004，32（6）：574-576.

[9]張穎冬.腦血管病預(yù)防中的抗高血壓治療策略[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2010，23（5）：321-324.

[10]黃久儀.卒中風(fēng)險(xiǎn)評估研究的進(jìn)展[J].中國腦血管病雜志，2007，4（12）：566-568.

[11]黃久儀，曹奕豐，楊永舉，等.腦卒中發(fā)生前血液動力學(xué)指標(biāo)的異常變化[J].醫(yī)用生物力學(xué)，2007，22（3）：287-289.

（收稿日期：2014_2_20）

綜上所述，對于老年非房顫性腦卒中的復(fù)發(fā)起重要作用的主要危險(xiǎn)因素有：1）首次腦卒中后神經(jīng)功能缺失程度，主要是語言障礙、吞咽功能障礙、肢體癱瘓；2）是否合并2型糖尿病、慢性心功能不全等基礎(chǔ)病，在老年患者，心功能不全是一個需要重點(diǎn)考慮的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素。因此，腦卒中后積極控制糖尿病、慢性心功能不全，改善神經(jīng)功能缺損及生存質(zhì)量，可能有利于減少腦卒中復(fù)發(fā)率，但這仍需進(jìn)一步大樣本的前瞻性對照研究證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

[1]劉鳴，張?zhí)K明，饒明俐，等.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14（12B）：4013-4017.

[2]閆福嶺，鄭瑩，洪震.腦缺血與Alzheimer病的老年斑[J].國際腦血管病雜志，2006，14（11）：823-826.

[3]曾素琴，熊寧，呂仁發(fā).頸動脈粥樣硬化與腦梗死關(guān)系的探討[J].東南國防醫(yī)藥，2011，13（06）：500-502.

[4]Pendlebury ST. Dementia in patients hospitalized with stroke： rates， time course，and clinico_pathologic factors[J]. Int J Stroke，2012，7（7）：570-581.

[5]Itaquy RB， Favero SR， Ribeiro Mde C， et al. Dysphagia and cerebrovascular accident： relationship between severity degree and level of neurological impairment[J]. J Soc Bras Fonoaudiol，2011，23（4）：385-389.

[6]叢林，姜海濤.缺血性卒中后吞咽功能障礙相關(guān)危險(xiǎn)因素的分析[J].中國腦血管病雜志，2012，9（08）：408-411.

[7]Al Shafaee MA， Ganguly SS， Al Asmi AR. Perception of stroke and knowledge of potential risk factors among Omani patients at increased risk for stroke[J]. BMC Neurol，2006，20（6）：38-43.

[8]王擁軍.高血壓與腦卒中[J].中華心血管病雜志，2004，32（6）：574-576.

[9]張穎冬.腦血管病預(yù)防中的抗高血壓治療策略[J].臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2010，23（5）：321-324.

[10]黃久儀.卒中風(fēng)險(xiǎn)評估研究的進(jìn)展[J].中國腦血管病雜志，2007，4（12）：566-568.

[11]黃久儀，曹奕豐，楊永舉，等.腦卒中發(fā)生前血液動力學(xué)指標(biāo)的異常變化[J].醫(yī)用生物力學(xué)，2007，22（3）：287-289.

（收稿日期：2014_2_20）