基層醫院單孔腹腔鏡手術治療異位妊娠臨床分析

鐘富蓮 黃賽君 王咸英 劉江洪

廣東深圳市光明新區人民醫院 深圳 518000

經自然孔道內鏡外科(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)是近年來出現的新概念和新技術，其基本理念是減少或者隱藏手術瘢痕，減輕術后疼痛，促進術后康復等［1-3］。近年來，經臍單孔腹腔鏡手術(laparoendoscopic singlesite surgery，LESS)應運而生。自2012 -10—2014 -01 間，我院對30例異位妊娠患者行LESS 手術，并與同期傳統腹腔鏡方法進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將60例異位妊娠患者隨機分為觀察組和對照組，各30例，年齡18～35 歲(平均26.8 歲)。觀察組已婚20例，未婚10例，平均年齡26.3 歲。對照組已婚22例，未婚8例，平均年齡27.1 歲。兩組患者的一般資料差異無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組術前均行血常規、尿常規、生化、電解質、凝血功能、心電圖、胸透等檢查，各項檢驗指標正常，清潔臍部。觀察組:氣管插管全身麻醉。消毒、鋪巾、清潔臍孔。于臍輪上緣行一長約1 cm 弧形切口，氣腹針穿刺，充氣，形成氣腹。置入10 mm穿刺套管后，置入腹腔鏡觀察。評估經臍單孔手術的可行性后，延長臍部切口至2 cm 后再置入5 mm 穿刺套管2個，置入加長可彎分離鉗、超聲刀等進行操作。(1)輸卵管切除術:提起一側輸卵管傘端，沿輸卵管系膜，超聲刀凝切至輸卵管峽部，將輸卵管切除。標本袋封口套繩上綁一根長絲線后經臍部10 mm穿刺套管置入標本袋。將標本放入袋中自臍部切口取出。(2)輸卵管開窗取胚術:在患側輸卵管腫塊部分輸卵管系膜內注入稀釋后的垂體后葉素6U。雙極電凝患側輸卵管腫塊部位輸卵管系膜對側緣。電鉤沿輸卵管縱軸方向切開輸卵管，予沖洗器沖洗、分離輸卵管壁與胚胎組織，完整分離胚胎組織后電凝止血，吸引器吸出標本。吸出困難的置入標本袋取出。合并輸卵管積水時，分離傘端粘連，于傘部處用電鉤穿一小孔達輸卵管腔，彎鉗伸入管腔內，使開口呈十字型擴大。在開口外側離邊緣約0.3 cm處之漿膜層，電鉤電凝一周，漿膜層攣縮，使得開口外翻。術畢放出腹腔內氣體，拔出套管。3個0 可吸收線縫合臍部穿刺孔處筋膜，皮下組織間斷皮內縫合。對照組:全身麻醉成功后，消毒、鋪巾、清潔臍孔。在臍正中上緣行10 mm 切口，進氣腹針，充氣，形成氣腹。10 mm 套管穿刺入腹，置鏡觀察。右下腹麥氏點置入5 mm 套管，左下腹相對于麥氏點位置或右側恥骨聯合上方2 cm 處置入5 mm 套管，進器械操作，步驟同LESS 組。術后處理:兩組術后均按臨床路勁處理，術后第3 天切口常規換藥，抽血復查血HCG、血常規。

1.3 統計學處理 采用SPASS13.0 統計軟件對數據進行卡方檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組手術均順利完成，病檢符合率為100%。兩組手術時間比較差異有統計學意義(P ＜0.05)。術中失血量比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。術后肛門排氣時間、離床時間觀察組均短于對照組，差異有統計學意義(P ＜0.05)。術后止痛藥應用比例對照組明顯高于觀察組，差異有統計學意義(P ＜0.05)，見表1。隨訪6個月，兩組患者均無切口疝等并發癥發生，觀察組臍部切口愈合好，體表無明顯手術瘢痕。

表1 2 組術中、術后情況比較

3 討論

3.1 LESS 在基層醫院的可行性 近年來，腹腔鏡-內鏡外科醫師共同提出了NOTES ，即通過人體口腔、陰道、直腸進入盆腔實施手術。臍作為胚胎時期的自然孔道，既能夠達到隱藏腹部瘢痕的效果，又避免了經胃、陰道或直腸的感染問題，還可以使用常規腹腔器械.因此，LESS 是現階段最為可行的經自然孔道內鏡外科技術。由于LESS 僅在臍上緣有一切口，愈后基本看不到瘢痕，因此具有更好的腹部美容效果，更容易被女性患者所接受。2009年Fad 等［4］實施13例婦科單孔腹腔鏡手術，包括子宮雙附件切除術、腫瘤細胞減滅術、輸卵管卵巢切除術等。2011年南方醫科大學珠江醫院婦產科報道了《全國首例單孔腹腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤》［5］。由此看來，對于各種復雜的婦科手術，如果術者鏡下操作熟練，同樣有望進行單孔腹腔鏡手術。而在基層醫院，異位妊娠的患者很多，且大多年輕。本組患者平均年齡26.8 歲，部分尚未結婚，觀察組有10例未婚、對照組有8例未婚，她們都有強烈的美觀意愿，而異位妊娠可能發生破裂大出血，危及生命。所以在傳統腹腔鏡開展得很熟練的基層醫院推廣LESS 手術是必要的、可行的。

3.2 LESS 與傳統腹腔鏡手術比較 LESS 除了具有微創、美觀、體表“無瘢痕”等優點外，還具有術后并發癥發生率低、術后疼痛和住院時間短［6］等優點。兩組術中失血量無明顯差異，術后肛門排氣時間、術后離床時間觀察組均短于對照組。術后止痛藥的應用比例觀察組明顯低于對照組，觀察組手術時間長于對照組的原因為:(1)單孔操作器械之間不能形成有效的夾角，操作難度相對增大。(2)剛開始單孔操作手術醫師有個熟練過程。

3.3 注意事項 (1)病例選擇應由易到難，先盡量選擇盆腔無粘連或粘連較輕的患者。(2)必須由腹腔鏡手術操作熟練且經驗豐富的醫師施術。(3)術中止血確切，盡量保證組織離斷后創面無出血。(4)術中操作仔細、準確、電凝、電切時確保周圍無腸管及其他重要臟器、組織。(5)必要時可配合舉宮器舉宮以充分暴露術野。

［1］張忠濤，郭偉.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(1):10 -11.

［2］張忠濤，周曉娜. 經自然孔道內鏡外科技術發展現狀與展望［J］.中國實用外科雜志，2009，29(1):35 -37.

［3］Marescaux J，Dallemagne B，Perretta S，et al. Surgery without sears:report of transluminal cholecystectomy in a human being［J］.Arch-Surg，2007，142(9):823 -826.

［4］Fad AN，Escobar PF. Laparoendoscopic single - site surgery(LESS)in gynecologic oncology:technique and initial report［J］.Gynecoloncol，2009，114(2):157 -161.

［5］劉木彪，蔡慧華. 全國首例單孔腹腔鏡手術治療婦科惡性腫瘤［J］.南方醫科大學學報，2011，31(9):1 619 -1 621.

［6］周克水，章由生.婦科經臍單孔腹腔鏡手術50例報道［J］.腹腔鏡外科雜志，2010，15(1):23 -24.

［7］鐘廣春.經臍單孔腹腔鏡婦科手術47例臨床分析［J］. 海南醫學，2013，24(11):1 685 -1 687.