經椎間孔內窺鏡手術治療腰椎間盤突出癥35例臨床分析

王兵站 廖文波

1)河南通許縣人民醫院脊柱外科 通許 475400 2)遵義醫學院附屬醫院脊柱外科 遵義 563003

腰椎間盤突出(lumbar disc herniation，LDH)傳統的手術方式是后路椎板間開窗髓核摘除術。2003年德國Hooglang教授采用經椎間孔入路，切除下位椎體上關節突，在內窺鏡直視下采用“outside－in”的方法切除椎間盤組織，即TESS技術。理論上應用TESS技術可以摘除幾乎全部突出或脫出的髓核組織，而與其突出或脫出的位置無關，即便是椎管內向頭端或尾端游離的髓核組織也可以通過 TESS技術取出［1］。2011－08—2012－08，我院應用經皮椎間孔鏡下椎間盤切除術治療LDH 35例，并進行1年的隨訪，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組35例患者中男23例，女12例;年齡22～65歲，平均年齡41.6歲。術前均表現為腰痛伴下肢放射性疼痛突出節段:L5/S111例，L4/519例，L3/45例，均為單間隙突出。結合癥狀、體征和影像學檢查，所有患者術前診斷明確，同時無發育、退變或其他原因導致的椎管狹窄，無腰椎不穩和腰椎滑脫。經保守治療3個月以上無效。

1.2 手術方法 患者側臥位，將小體位床墊墊于患者腰部，使腰椎側屈。椎間盤突出在L2/3、L3/4水平，穿刺點選擇旁開中線10 cm進入。如椎間盤突出在L4/5、L5/S1水平，穿刺點選擇旁開中線12～14 cm進入。穿刺針與冠狀面成10°～25°角。確定皮膚穿刺點，局部麻醉采用0.5%的利多卡因行關節突麻醉，麻醉針應緊貼關節突骨質周圍推注麻藥，不要穿入椎間孔內，以免造成神經根完全阻滯麻醉。插入一18G的針到安全三角區，到達突出髓核的后外側，在18G的針里插入一21G或22G的針，到達突出的髓核。向椎間盤內注入2 ml與青蘭胭脂紅混合的對比顯影液，青蘭胭脂紅通常把髓核染成藍色或藍綠色，首先插入穿刺針確定位置，然后插入導絲到達預定位置。準確的穿刺位置:正位X線透視見穿刺針位于椎弓根內緣，此時穿刺針針尖位于椎間盤后緣。穿刺點皮膚做長約6 mm的手術切口，沿導針逐級插入套管向外擴張軟組織，用環鋸擴椎間孔，放置工作套管。插入椎間孔鏡，用含慶大霉素8萬單位比500 ml生理鹽水的液體沖洗，雙極射頻止血及擴大纖維環裂口。用鏡下髓核鉗取出突入椎管的髓核組織。檢查神經根減壓充分后，沖洗，止血，粘貼手術切口。術前30 min及術中預防性靜脈滴注光譜抗生素各1次，第2天佩戴腰圍下地行走，漸進性增加活動量。

1.3 觀察指標及評價方法 分別于術前、術后第1天，術后3、6個月隨訪時采用視覺疼痛模擬評分(visual analogue scale，VAS)對患者腰椎、腿疼進行評定，記錄評分結果。術后6月采用Oswestry功能障礙指數(ODI)評估患者腰椎功能改善情況。采用MacNab標準判定療效。優:無痛，活動無限制。良:偶爾出現腰痛或腿痛，可干擾患者的正常生活或娛樂。可:功能改善，但仍會出現間歇性疼痛，患者通常需要改變工作及生活方式。差:癥狀無改變，需要進一步手術治療。

1.4 統計學分析 應用SPSS 11.5軟件包進行統計分析，對患者術前、術后不同時間點腰痛、腰痛VAS評分分別進行配對t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組無血管、神經損傷，無硬脊膜破裂等并發癥發生。手術順利，手術時間58～136 min，平均80 min。術中出血量10～35 ml，平均15 ml。術后腰痛及下肢放射性痛明顯緩解。術后第2天在腰圍保護下即可下地活動，術后1周左右出院。隨訪時間6～12個月，平均8.9個月。6例患者出現一過性下肢痛覺過敏，經保守治療1周后癥狀緩解。術后第1天，術后3、6個月的腰痛、腿痛VAS評分見表1。術后各時間點比較差異均有統計學意義(P＜0.01)。按照MacNab評價標準，術后6個月優15例，良16例，可4例，優良率88.6%。術后12例行影像學復查，突出椎間盤消失或明顯回縮。

表1 35例患者術前和術后不同時間點腰痛疼痛的VAS評分(±s)

表1 35例患者術前和術后不同時間點腰痛疼痛的VAS評分(±s)

時間 腰痛VAS評分 腿痛VAS 8.5 ±1.3 8.9 ±1.7術后第1 天 3.6 ±1.1 2.6 ±0.5術后 3 個月 2.1 ±1.4 1.9 ±0.4術后6個月評分術前1.8 ±1.1 1.6 ±0.3

3 討論

3.1 經椎間孔內窺鏡下行椎間盤切除術的手術特點及其適應證 經椎間孔內窺鏡技術是近年發展起來的一種經椎間孔入路的微創脊柱外科的手術，損傷小，療效較好。TESS技術使用內窺鏡直接經過椎間孔進入椎管內硬膜外腔，這也是TESS技術與YESS技術的最大不同。手術過程中，使用不同直徑的椎間孔環鉆逐級去除下位椎體的上關節突擴大手術入口，然后使用內窺鏡系統及手術器械置入椎管內硬膜外間隙，鏡下切除突出的椎間盤組織。TESS技術的適應證為Lasègue實驗陽性或伴有馬尾神經綜合征的LDH患者。TESS技術也可用于治療部分椎管狹窄、椎間孔狹窄及椎間盤源性疼痛。從理論上講應用TESS技術可以摘除幾乎全部突出或脫出的髓核組織，而與其突出或脫出的位置無關。即便是椎管內向頭端或尾端游離的髓核組織也可以通過TESS技術取出。Hoogland等［2］設計了一套直徑不同的椎間孔鉸刀，通過逐級鏟除責任間隙下位椎體的部分上關節突前下緣骨質，擴大椎間孔把工作套管置入椎管，在椎間孔內窺鏡輔助下，經硬膜前間隙直視下取出脫出或游離的腰椎間盤髓核組織。Schubert等［3］應用該技術治療611例LDH患者，588例隨訪兩年，優良率95.3%，復發率為3.6%。新橋醫院骨科采用椎間孔鏡系統治療腰椎間盤突出癥245例，并與同期采用椎間盤鏡系統(MED)治療LDH 216例進行對比研究，具有手術切口小、術后疼痛輕，可以早期下地活動、術后恢復更快等優點［4］。采用該技術最大的優勢在于可直接取出游離于椎管內的椎間盤組織［5］。但是管道完全進入椎管，對于退變的椎間盤組織處理相對困難，增加了術后復發的可能。

3.2 TESS技術的常見并發癥及手術注意要點 神經損傷及硬脊膜撕裂是TESS技術的常見并發癥。最常見的神經激惹往往發生在通過手術入路放置器械的過程中。硬膜囊的撕裂多由于術者器械使用不當。文獻報道［6］，神經根損傷及硬膜囊撕裂的發生率分別為2%和1.1%。TESS技術出血與感染的發病率都比較低，出血多由于術中在椎間孔附近操作損傷根動脈引起腹膜后血腫［7］。因此要求外科醫生在術前要根據患者的癥狀、體征及影像學資料制定嚴格的手術計劃，術中操作細心、輕柔，隨時清楚的了解解剖層次，對保證手術的順利進行尤其重要。術中未能按照術前計劃順利取出致壓物，致使減壓不充分及復發，多見于突出物游離進入椎管及中央型椎間盤突出癥患者。另外術者忽視進一步探查神經根周邊或工作通道根本無法到達突出物也是造成減壓不充分的原因。手術過程中的體位及麻醉問題是非常重要的，推薦體位為側臥位。推薦局部麻醉，可以隨時和患者進行交流，適當使用鎮靜劑，使患者在術中獲得更好的順應性。麻醉穿刺針應緊貼關節突骨質周圍推注麻藥，不要穿入椎間孔內，以免造成神經根的完全阻滯［8］。

3.3 TESS技術的優點和局限性 經椎間孔內窺鏡技術在局部麻醉下進行手術，麻醉風險較小，患者在清醒的狀態下，可以隨時與其進行交流，保證手術的安全性。手術創傷小，皮膚切口6 mm，不破壞椎旁肌、韌帶，不影響脊柱的穩定性。目前中央型椎管狹窄、嚴重的椎間盤鈣化仍然是TESS技術的禁忌證。TESS技術要求術者對椎間孔區域的局部解剖應熟練掌握，要有空間立體定位和手眼配合能力，并不斷地練習才可能達到熟練操作。對患者的順應性要求較高，對年老體弱和順應性差的患者要慎重考慮。反復的透視也增加了醫務人員接觸射線的風險。TESS技術學習曲線陡直，初學者和專家的實際手術操作臨床療效也有很大的差距。

［1］ 任大江，李放.經椎間孔內窺鏡技術治療椎間盤突出癥的進展［J］.中國脊柱脊髓雜志，2013.23(3):267 －269.

［2］ Hoogland T，Schubert M，Miklitz B，et al.Transforaminal postterolateral endoscopic discectomy with or without the combination of a low－dose chymopapain:a prospective randomized study in 280 consecutive cases［J］.Spine，2006，31(24):890－897.

［3］ Schubert M，Hoogland T.Endoscopic transforaminal nucleotomy with foraminoplasty for lumbar disk herniation［J］.Operorthop Traumatol，2005，17(6):641 －661.

［4］ 趙偉，李長青，周躍，等.經皮椎間孔鏡下TESSYS技術治療腰椎間盤突出癥［J］.中國矯形外科雜志，2012，20(13):1 191－1 195.

［5］ Ahn Y，Lee HY，Lee SH，et al.Dural tears in percutaneous endoscopic lunbar discectomy［J］.Eur Spine，2011，20(1):58 －64.

［6］ 周躍.經皮椎間孔內窺鏡技術的現狀與未來［J］.中國脊柱脊髓雜志，2009，19(5):326 －328.

［7］ Ahn Y，Kim JU，Lee BH，et al.Postoperative retroperitoneal hematoma following transforminal percutaneous endoscopic lunbar discectomy［J］.J Neurosurg Spine，2009，10(6):595 －602.

［8］ 周躍，李長青，王建，等.經皮椎間孔成型術治療L5/S1神經根管狹窄癥［J］.中國脊柱脊髓雜志，2009，19(5):345－349.