不同微創方法治療高血壓性腦出血的療效觀察

封銘恒 余永銘 郭奕浩

廣西梧州市紅十字會醫院神經外科 梧州543002

腦出血是臨床上常見的急性腦血管疾病，多突然發病且病情進展迅速，嚴重威脅患者生命安全。2006－01—2013－01，我們對189例高血壓腦出血患者分別實施小骨窗微創開顱術和CT引導下穿刺引流血腫術，并比較療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組189例患者中男89例，女100例;年齡49～63歲，平均(54±4.26)歲。所有患者入院時均接受顱腦平掃加增強的CT檢查和相應的體檢，確診為高血壓病性腦出血。隨機分為小骨窗組(94例)和CT引導組(95例)。小骨窗組;根據格拉斯哥昏迷評分系統評分，輕型32例，中型40例，重型22例。根據多田計算公式，患者顱內出血量30～90 mL，另17例破裂流入腦室。發病至手術時間5～48 h，平均(8.0±5.22)h。CT引導組:根據格拉斯哥昏迷評分，輕型30例，中型38例，重型27例。根據多田計算，顱內出血40～100 mL，破裂流入腦室11例。發病至手術時間6～48 h，平均(9 0±4.58)h。兩組患者性別、年齡、基本病情等比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方案 兩組患者入院后監測生命體征，血壓波動在170～220 mmHg/80～120 mmHg(1mmHg=0.133kPa)。小骨窗組;全身麻醉下手術。根據顱內血腫可能的位置距頭皮最近的投影位置結合顱骨的厚薄分布選擇最恰當的直切口，行小骨窗開顱。顯微鏡輔助下電凝約1.0 cm腦內隧道至島葉，切開島葉皮質進入血腫腔，隨后用生理鹽水清洗血腫腔及創面，留置直徑10 mm腦室引流管。對于可能破裂腦室的患者，行腦室外引流。CT引導組:行CT引導穿刺血腫引流術需要頭顱CT實時掃描，選擇CT定位的層面進行穿刺。采用局麻藥并使用一次性腦穿刺針。根據標記的進針深度緩慢進針到位后拔出針芯。一般情況血腫液多可自動流出。隨后用5 mL生理鹽水依次緩慢震蕩沖洗穿刺管和病灶，直至沖洗液清亮無渾濁。拔管前使用2萬U的尿激酶制劑注入，保留2 h。兩組術后均常規給予止血、補液、抗感染、吸氧、心電監護等。對昏迷患者則選擇氣管切開輔助通氣預防肺部感染，改善肺部通氣。

1.3 效果評估 觀察術后意識障礙恢復時間、神經功能缺損程度評分、ADL標準評分:I級為正常生活工作。II級為部分恢復，可獨立生活。III級為日程生活需要家人部分輔助。IV級為喪失行動能力，但是意識清醒。V級為死亡或植物人結局。術后24 h給予CT頭顱檢查評估血腫消除程度。總體隨訪評估時間為術后6個月。

1.4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS13.0軟件進行統計學分析處理，計量資料以均數±標準差(ˉ±s)顯示，采用t檢驗。計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05為有統計學差異意義。

2 結果

2.1 兩組術后意識恢復時間及功能評分比較 小骨窗組患者術后意識恢復所需時間小于CT引導組，而術后神經功能缺損評分，小骨窗組遠低于CT引導組，兩組差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表 1。

表1 術后意識恢復時間及功能評分比較

2.2 兩組術后ADL評分及并發癥情況比較 小骨窗組患者明顯低于CT引導組。ADL評分級小骨窗組ADLⅠ級38例，Ⅱ級32例，Ⅲ級10例，Ⅳ級10例，Ⅴ級4例。CT引導組ADLⅠ級20例，Ⅱ級28例，Ⅲ級22例，Ⅳ級10例，Ⅴ級15例。兩組比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

3 討論

長期高血壓可導致腦內小動脈或深穿支動脈壁纖維素樣壞死或脂質透明變性，小動脈瘤或微夾層動脈瘤形成。當血壓突然升高時，血液從血管壁滲出或動脈壁直接破裂，血液進入腦組織形成血腫。近年來隨著手術技術的不斷提升和對高血壓性腦出血的不斷深入了解，微創手術治療高血壓腦出血的效果由于良好而得到廣泛應用［1］。其中以小骨窗微創開顱輔助顯微鏡下手術和CT引導的微創穿刺引流局部腦出血血腫最為常用。小骨窗微創能快速解除不斷升高的顱內壓，準確定位患病部位，是快速有效的根治方法，相對于傳統保守方案能有效降低病死率及提高生活質量［2］。而CT引導穿刺引流則能減小對正常腦組織干擾和破壞，操作簡單易行，但由于所用引流管的尺寸大小受到限制，常常不能及時或是全面吸引破碎組織塊，也存在較高顱內感染風險。小骨窗微創手術雖存在破骨進入，但在腦組織中可以肉眼直視下觀察病灶情況，具有第一手資料的獲取能力，觀察血腫的情況及再次出現出血的可能。小骨窗需要手術前準備及手術時間均比較短且清除血腫全面徹底。結果顯示，小骨窗組患者術后意識恢復所需時間、術后神經功能缺損評分和發生并發癥情況均明顯優于CT引導組。但小骨窗手術對于術者操作經驗要求高，需醫生不斷加強相關技能培訓，熟練掌握手術各項技巧，才能不斷提高效果，減少術后并發癥發生率。

表2 2組術后并發癥情況表

［1］ 陳建江，徐鳳云，郭勇.高血壓性基底節區腦出血的不同微創手術治療比較［J］.中國醫藥導報，2011，8(23):53 －58.

［2］ 林超，艾文兵，陳玉宏.開顱小骨窗顯微鏡下手術與CT引導下穿刺微創血腫外引流術治療高血壓腦出血的療效比較［J］.實用臨床醫學，2012，13(2):55－56.