改良Miccoli術治療甲狀腺良性病變的效果及學習曲線

馬偉達 唐俊 徐鑫

南京中醫藥大學附屬張家港市中醫醫院普外科 張家港 215000

改良Miccoli 術用固定的懸吊裝置將腔鏡技術應用于無自然腔隙的甲狀腺手術中，相比傳統的開放性手術創傷小、恢復快、有良好的美容效果［1］，被越來越多的醫生和患者所接受。2009 -05—2012 -03，本院運用改良Miccoli 術治療甲狀腺良性病變64例，探討該術式效果及學習曲線。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組64例患者中男13例，女51例;年齡19～68 歲，平均39 歲。單側腫塊56例，雙側腫塊10例。實質性腫塊直徑0.8～3 cm，囊性包塊＜5 cm。術后病理結果:甲狀腺瘤及囊腺瘤53例，結節性甲狀腺腫11例。既往均無甲狀腺手術史。1例因術中出血難以控制及2例手術中冰凍病理證實為甲狀腺癌，轉開放手術未納入本組資料。施術者由同一醫師完成。第1、2 助手人員相對恒定，為主治醫師及住院醫師或輪轉醫師。

1.2 手術方法 患者取平臥位，氣管內插管全麻，肩墊高頸部稍過伸。頸前胸骨切跡上方1.5 cm 處切口，長2.0～2.5 cm。順皮膚紋理依次切開皮膚、皮下組織、頸闊肌至頸前肌群表面。向切口上方做頸闊肌后方的潛行分離，分離深度約2 cm，切開頸白線，分離頸前肌群。應用固定懸吊拉鉤建立手術腔室，置入4 mm腔鏡，剝離子、吸引器和超聲刀在頸前肌群和甲狀腺組織間建立操作空間。體積大的囊性腫塊可先行穿刺抽液減壓。依據病變位置凝閉甲狀腺血管。分離甲狀腺上極、下極及外側緣，游離背側。超聲刀沿腫塊周邊的腺體被膜和血管進行凝閉操作。在吸引器的輔助下逐步分離、凝閉、切割，直至完整切除腫塊。送病理檢查。創面仔細止血，放置引流管，可吸收線關閉切口。

1.3 數據收集 手術時間為切開皮膚至縫合好皮膚的時間，出血量用麻醉止痛泵改制的血液收集器來完成。

1.4 分組及評價指標 按手術先后次序分組，前5 組10例，第6 組14例，比較各組手術時間、出血量。

1.5 統計學方法 采用SPSS 16.0 統計軟件對數據進行統計分析，計量資料以(x ±s)表示，組間比較采用t 檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 中A、B 組手術時間差別不大(P ＞0.05)，出血量B 組略大于A 組，是和1例患者術中粘連，出血量較多有關。C 組以后手術時間明顯縮短，A 組和D，E，F 組比較，差異有統計學意義(P ＜0.01)，出血量C 組以后逐漸減少，相鄰二組間比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，但A 組和D，E，F 組比較差異有統計學意義(P ＜0.01)，見表1。

表1 各組手術時間和出血量情況

3 討論

腔鏡手術的學習曲線以初學者的手術技術達到相對穩定所需的手術例數來衡量［2］。其主要根據手術時間、出血量、并發癥、中轉開放率等來評判［3］。不同腔鏡手術的學習曲線存在較大差異，腹腔鏡膽囊切除的學習曲線大約是20例［4］，腹腔鏡直腸癌手術的學習曲線是40例［5］，腹腔鏡胃癌手術的學習曲線大約是50例［6］。本研究表明，改良Miccoli 術式從初學到熟練大約需30例手術實踐，其后手術時間較前明顯縮短，出血量明顯減少，中轉率逐漸下降。說明開展30例改良Miccoli 手術后，術者的操作技術可以達到比較穩定狀態。其結果與文獻［7］大致相同。本研究回顧性分析同一手術組從學習初始連續完成的64例改良Miccoli 手術效果。結果表明，開展30例后，手術時間明顯縮短，中轉率降低，并發癥減少，差異有統計學意義。術中出血量也明顯下降，但無統計學意義。由此推測，改良Miccoli 手術學習曲線大約為30例。本組病例在學習之初多為單側且腫塊大小亦經過精心篩選，故手術步驟及操作相對簡單。隨著手術經驗積累及技術提高，進一步選擇相對復雜病例行腺葉大部切除及腺葉切除時，會出現手術時間延長、出血量增加等問題。這表明同一術式下不同手術方式各有其學習曲線。鈍化學習曲線是指通過盡可能少的病例實踐而熟練掌握一門新的技術，明顯提高手術效果、減少手術并發癥的手段和方法，是每個外科醫師努力追求的目標。同時我們體會:(1)新式懸吊牽引器、超聲刀、高質量的腔鏡成像系統是學習效果及效率前提和保障。學習之初因操作空間狹小，器械手感及方位感差，術中易出血，手術時間長等易導致心煩氣躁而影響手術進程，甚至稍有不順即想放棄堅持而中轉開放，這對一門新術式的掌握很不利，所以初學階段，在手術安全的前提下，操作要細致耐心。(2)成熟的開放甲狀腺手術技能是學習改良Miccoli 手術的基礎和前提條件。術者常需通過模擬訓練、觀摩手術等來適應視覺的轉換和手、眼、足之間的配合。改良Miccoli 手術操作空間狹小，術者在全程中起主導作用，術者、扶鏡者等在手術時各司其職，共同影響著手術的進程及效果。相對固定的手術團隊，由于長期合作，手術各環節配合默契，利于提高手術效率及改善手術效果。甲狀腺精細解剖技術和超聲刀的應用技巧是手術中減少出血量的關鍵［8］。(3)甲狀腺腫塊的大小、多少和部位等因素影響著改良Miccoli 手術時間和出血量及術后并發癥。故初學階段要嚴格帥選病例，腫塊不易過大或過小，以直徑在1.0～2.5 cm 左右，位于腺體中上部位的單發淺表腫塊為宜。這對于學習之初順利完成手術、增強術者信心很有幫助。在術式上，從甲狀腺腫塊切除逐步過渡到腺葉部分切除術、腺葉切除術等術式。遵循先易后難，從簡到繁的學習過程。(4)短期內較多的手術機會能夠起到強化訓練的作用，有利于更快的完成學習曲線過渡。清晰的成像，穩定的操作空間、可靠的超聲刀止血和充分的吸引有助于手術的順利完成及降低并發癥，從而增加術者的自信心及患者選擇此手術的決心。改良Miccoli 術式是微創技術在甲狀腺外科的又一具體運用。目前已經在國內越來越多的縣級以上醫院開展。其創傷小、恢復快、美容效果好等優點是傳統開放手術所無法企及的。對于熟練掌握開放甲狀腺手術技術的外科醫師來說，即便既往沒有腔鏡方面的技術經驗，只要在學習初始選擇適當病例，循序漸進、先易后難，從較簡單手術方式開展起，同樣能順利掌握改良Miccoli 術式。

［1］高力，胡瑩，邵雁，等.改進的Miccoli 術式治療甲狀腺良性疾病(附530例報告)［J］. 外科理論與實踐，2004，9(6):470 -475.

［2］Moore MJ，Bennett CL. The learning curve for laparoscopic cholecystectomy［J］.Am J Surg，1995，170(1):55 -59.

［3］Liu S，Qiu M，Jiang DZ，et al.The learning curve for endoscopic thyroidectomy:a single surgeon，Sexperience［J］. Surg Endosc，2009，23(8):1 802 -1 806.

［4］李國新，閆鴻濤，余江，等. 腹腔鏡直腸癌切除術的學習曲線［J］.南方醫科大學學報，2006，26(4):535 -538.

［5］錢鋒，孫剛，唐波，等. 腹腔鏡胃癌根治手術的學習曲線［J］.中國微創外科雜志，2008，8(6):510 -512.

［6］蘇新良，于峰，任國勝. 改良Miccoli 模式內鏡甲狀腺手術的學習曲線及其影響因素［J］. 重慶醫科大學學報，2010，35(8):1 267 -1 270 .

［7］許鳴超，孟祥朝，張自立，等. 改良Miccoli 術治療甲狀腺占位性病變學習曲線探討［J］.山東醫藥，2012，52(46):45 -46.

［8］馮立勇，張志強，林樂岷.甲狀腺精細化被膜解剖技術中超聲刀的應用體會［J］. 中國醫師進修雜志，2013，36(23):708 -710.