青少年抑郁自殺的干預治療

唐成智　李正根

【摘 要】文章首先明確的青少年抑郁和自殺的定義，以更好的診斷青少年抑郁和自殺，接著進一步闡述了針對青少年抑郁和自殺的預防和干預措施。分別說明了藥物療法，精神分析療法和認知行為療法的研究現狀，以前當前研究的問題和已經取得的研究成果。針對青少年自殺行為的預防，提出了四種一般性措施：（1）案例發現；（2）危機管理；（3）教育項目；（4）管制潛在的自殺行為。

【關鍵詞】青少年；抑郁 ；自殺 ；干預

一、青少年抑郁

抑郁癥被認為屬于一種內在精神問題，伴有焦慮、飲食問題、社會隔離和低自尊問題，尤其是體現在青少年和兒童身上。

從現象學的角度看，研究者一致認為青少年抑郁癥類似成人抑郁癥。抑郁癥通常被描述為“情感空虛”“枯燥乏味”，隱藏自己所有的知覺和外在形象，像黑云籠罩一般。抑郁癥的其他核心要素被描述為“快感缺乏”、不能感到愉悅及無法從活動中獲得興奮，而活動一直被認為是獲得快樂的源泉。

Perersen指出只有依據美國精神醫學協會（1994； DSM-IV）或依據世界衛生組織（ICD-10）分類的抑郁癥臨床診斷標準，抑郁并發癥才能得以認定。依據DSM-IV和ICD-10的標準，臨床抑郁癥患者是指既有可辨認的綜合癥狀，又有極大痛苦和認知功能障礙的個體。

在回顧關于抑郁癥兒童、青少年癥狀的文獻的基礎上，Groen下結論道：癥狀的種類發生了變化，青春期前后顯現癥狀的比率也發生了變化。如無能、軀體疼痛不適、表情沮喪、精神運動性坐立不安、分離焦慮更多地發生在兒童身上，而快感缺乏、無助、嗜睡、體重改變、自殺念頭和自殺行為更多地發生在青少年身上。

二、青少年自殺

自殺被定義為一種旨在造成自己死亡的行為。然而，青春期的許多自殺或自殺嘗試的動機并不是想去死，而僅僅只是要表達絕望和憤怒。自殺行為經常可以分為三類：（1）自殺意圖。指思想上認為生活毫無價值，要通過具體的自殺計劃，專注于強烈的不切實際的自我毀滅。（2）準自殺（自殺未遂）。指深思熟慮的、非習慣性地以非致命的方式行事，沒有受到他人的妨礙，能夠導致或事實上確已導致了自我損傷。（3）自殺。相信或意識到行為的后果，通過直接或間接的行為致使自己死亡。

許多作者認為，直接自殺在青春期和成年早期特別常見，如在道路交通上搞大冒險。

新近關于青少年抑郁癥與自殺的本質的認識，對于預防和與治療有何啟示？

三、青少年自殺抑郁的預防與治療

為了緩解抑郁癥狀，許多精神病學家和內科醫生在青少年人群中使用抗抑郁藥物，常見的如選擇性血清素再吸收抑制物（縮寫SSRI）。然而，據可獲得的美國食品藥品監督管理局出版或未出版的資料顯示，SSRI已被用于了兒童和青少年。有證據顯示，自殺的風險在加劇，包括自殺企圖、準自殺和自我損傷，這也都與SSRIs有關聯。最近出版的《青少年抑郁癥治療研究》發現，對于某些青少年抑郁癥狀溫和惡化到深度的抑郁癥，參加氟西汀治療是有益的。比起安慰劑來說，氟西汀治療聯合認知行為治療是很有效的，在治療的末期它削弱了自殺的企圖。然而，在用氟西汀治療的過程中，不幸事件如自殺行為、自殺企圖、自我損傷和暴力，呈現出上漲趨勢。達成廣泛共識的是藥物治療必須聯合精神療法，把父母納入治療之中，細心負責地應對自殺企圖和自殺行為，這樣才能更有效地治療青少年抑郁癥。

各種各樣的心理治療都顯現出對青少年抑郁癥的治療效果，其中最重要的是認知行為療法和人際關系療法。在認知行為療法中，治療醫生注重提高患者的社會技能、關注患者的認知方式，減輕其悲傷和無能的癥狀。最有名的一個認知行為途徑，即青少年抑郁過程的處理；該項目由青少年組的16個會期和一組分開的父母組成，這一途徑引導抑郁癥青少年去管理自己的情緒，認同并參與到快樂的活動中去，辨識消極思想及其原因，在重壓之下積極放松，提高社會技能和問題解決能力。

盡管基于青少年抑郁癥的認知行為療法效果較好，但是新近的證據顯示，人際關系心理療法也管用、有效。這一療法聚焦于青少年的成長問題，如同父母分離、同伴關系發展和同伴群體壓力處理。這一項目經常持續12-15期，由3個階段組成。在第一階段，治療師同患者及其父母一起評估關系，一起決定去關注人際交往問題的某些方面。在第二階段，治療師和患者直接針對指定的問題去引導行為改變。在第三階段，患者漸漸地去結束治療，建立處理未來問題的能力。

依據抑郁發展模型，認知行為療法除了關注社會退縮和同伴排斥以外，還關注青少年解釋社會事件時的認知偏見，不正常圖式和消極歸因風格。人際關系治療，相對而言，主要側重于成長經歷和人際關系，以及導致并維持消極工作模式和不正常圖式的不利事件。依據抑郁發展模型，聯合使用認知行為療法和人際關系療法，對于青少年抑郁癥的治療是大有益處的。

大多數預防項目和早期干預項目僅限于針對那些被認為高風險的個體，旨在清除單一風險因素的影響，通常是生活壓力事件（如父母離婚、父母死亡等），或亞臨床抑郁癥狀。相對而言，僅有少數研究以整個青少年群體為目標對象，嘗試著去預防青少年抑郁癥的發生。在預防青少年抑郁癥方面，澳大利亞學者做出了很具有說服力的研究，他們使用了擬定的預防計劃，基于改變消極的解釋風格、認知缺陷、功能性失調態度、人際關系處理和低期望的自我表現。在項目結束前，在處理技巧、歸因風格和知覺控制方面，這些研究中約一半的研究發現有顯著的改善。

依據抑郁癥發展模型為了預防和早期干預，應該將青少年的社會環境（家庭、同伴、學校）考慮進來。提出三個水平的學校服務：（1）一級預防服務。提供給所有的教職工和學生，通過溝通問題、分享資源。（2）二級預防服務。改善有抑郁癥風險的教職工和學生。（3）三級預防服務或危機干預。針對那些心理上正經受嚴重困境的教職工和學生。

在美國和加拿大，各種校內生活小組已經運作了近30年，旨在支持教師去適當地干預那些處于心理困境中的學生。endprint

任何一個自殺企圖的青少年都應該得到適當的治療。首要的健康服務和社會服務應該是，醫院、精神病學家或心理學家去驗證有嫌疑或明顯的精神障礙。理想化的狀態是，患者自己同意去危機干預中心，接受專業人員的檢查和評估。通常，鼓動患者及其家人去做精神病學檢查和治療是很必要的。患者自殺未遂之后緊接著的一段時期，正是治療機構回顧、審查患者實際生活狀況的好時機。很不幸的是，往往由于治療機構對于患者的精神背景、個人問題、周期復發等認識不夠，導致所采取的解救患者的治療措施不甚得力。

青少年自殺理論的主要焦點在于是否受當前條件限制，如年齡限制、缺乏活動性或一些法律約束。對于那些主要表現為行為問題、攻擊性行為及對壓力和挫折低容忍的自殺未遂者，這些條件限制顯得尤為關鍵。正如我們的研究所示，抑郁不是引發青少年抑郁的唯一風險因素，行為問題、沖動、抗壓能力弱、濫用藥物、家庭關系緊張及人際關系不和諧都可以引發青少年自殺行為。尤其是同性戀青少年，極可能遭受到父母及同齡人的拒斥。當治療企圖自殺或自殺未遂的青少年時，所有這些因素都因該被考慮進來。

針對青少年自殺行為的預防，Shaffer提出了四種一般性措施：（1）案例發現，（2）危機管理，（3）教育項目，（4）管制潛在的自殺行為。我們接下來簡單討論這四種措施。

為了鑒別高風險個體，間接案例發現被用于一些自殺教育項目，去訓練學生、老師和家長去發現具有自殺傾向的同學、朋友、兒童的主要特征。然而，較之于不參加案例發現，那些在案例發現中接受過系統訓練的青少年，并不是更傾向于去推薦陷入憂慮的朋友去接受治療。直接案例發現嘗試去引發自殺青少年他們自己的風險狀態。一些自陳量表被改進，用以驗證青少年的前自殺狀態（如青少年自殺問卷）。但是他們在預測具有自殺傾向的青少年方面還沒有顯示出足夠的有效性。

危機服務旨在心理矛盾情緒。心理矛盾先于自殺企圖，在心理干擾的背景下產生。通常以電話熱線的方式提供危機服務。以前的經驗告訴我們，危機服務對自殺率的影響微乎其微主要是因為打熱線的多數是女性，而女性自殺的風險性較之男性本身就要低很多。電話熱線通常所能給出的建議都是很平常的，很難奢望其能對求助者有多大實質性的幫助。再則，許多自殺行為發生前，受害者本身就處于焦躁狀態，他或她往往是不可能去打熱線以尋求幫助的。

通過傳遞與自殺和準自殺相關的信息，干預自殺的教育項目旨在努力地提高人們預防自殺的意識。這一項目有利于案例發現，洞悉特殊個體的自殺企圖，并方便全體教職員工和學生去獲得精神健康教育資源。然而，絕大多數參加教育項目的青少年并沒有自殺的傾向性。此外，所有這些旨在降低自殺率的教育努力，反而可能適得其反，因為它會造成模仿效應。基于對美國范圍內的15個學區的調查，Speaker提出了一個綜合模型，旨在干預青少年自殺和學校暴力。

這一模型針對青少年暴力和自殺，給出了幾點建議：（1）以抵制家庭結構的削弱，整個家庭都要被納入干預項目。（2）為了克服在處理暴力和自殺未遂，學校資源和技巧的缺乏、教師和管理者的角色定位的適當改變是很必要的。（3）為了抵制青少年道德教育的中斷，教育應該將重點放在發展學生的同一性。（4）為了處理家庭暴力和青少年藥物濫用，沖突調節是必要的。（5）為了培養學生抵御媒體暴力的意識，建議提高學生的讀寫能力。

參考文獻

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作者簡介：唐成智（1970.02- ），男，廣西富川人，本科，廣西賀州市富川縣新華鄉中心校工作，主要從事小學教育工作和研究；通訊作者：李正根（1985.06- ），男，江西萬載人，研究生，廣西師范學院師園學院，教師，主要從事應用心理學專業的教學和心理咨詢中心學生心理輔導工作。endprint